Синдром Туретта

Общая информация о синдроме Туретта

Синдром Туретта — хроническое неврологическое расстройство неизвестной этиологии, характеризующееся повторяющимися двигательными и голосовыми тиками.

Синдром Туретта обычно развивается в детском возрасте, достигая максимальной тяжести в подростковом возрасте и несколько ослабляясь в раннем зрелом возрасте.

Синдрому Туретта в большинстве случаев сопутствуют другие психиатрические состояния, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства привычек и влечений (включая перемежающееся расстройство взрывного характера), депрессия, расстройства аутистического спектра, расстройства личности.

Эпидемиология синдрома Туретта

Синдром Туретта чаще всего поражает детей, притом что средний возраст манифестации тиков составляет 5,6 лет. Половина пациентов избавляется от тиков к 18 годам. Мужчины болеют чаще женщин (4:1). ¹²

Распространенность синдрома Туретта укладывается в предел 1% (от 0,4% до 3,8%) среди детей в возрасте 4–18 лет, как следует из обзора 15 эпидемиологических исследований 10 стран. ³

Возможные факторы повышенного риска развития синдрома Туретта:

• недостаточная прибавка массы тела и потребление алкоголя или марихуаны в последние два месяца беременности. ⁴

Этиология и патогенез синдрома Туретта

Причина развития синдрома Туретта по-прежнему остается неизвестной.

Предполагаемые варианты патогенеза включают:

• нарушения определенных механизмов головного мозга:

• дисфункция дофаминергических путей в кортико-стриато-кортико-лобной цепи;
• отказ коркового торможения неадекватных моторных программ, генерируемых в базальных ганглиях;
• недостаточность развития головного мозга — особенно в отношении стриальной миграции интернейронов.

• генетические нарушения играют важную роль в этиологии, но нет единого мнения о природе генетического вклада:

• паттерн наследования гетерогенный и сложный, с полигенной и билинейной (от обоих родителей) передачей;
• мутация гена SLITRK1 на хромосоме 13q31.1 является одной из предположительно связанных с синдромом Туретта, но определенного локуса не выявлено; ⁵
• полигеномный поиск ассоциаций, проанализировавший 1285 случаев синдрома Туретта и 4964 сопоставимых контрольных случаев, не обнаружил статистически достоверных маркеров, хотя максимальный сигнал поступил от гена COL27A1 на хромосоме 9q32 внутри интрона COL27A1. ⁶

• аутоиммунные реакции после стрептококковой инфекции.

Лечение синдрома Туретта

Общая информация

Пациентов с подозрением синдрома Туретта следует отправлять к специалистам — неврологам, нейропсихиатрам.

Необходима образовательная и разъяснительная работа не только с самим пациентом, но и его семьей, сверстниками, школой, работодателем — всеми, с кем общается и взаимодействует больной.

Поведенческая терапия синдрома Туретта

Поведенческая терапия является первоочередной при синдроме Туретта.

Она пригодна для детей и подростков с синдромом Туретта (или хроническими тикозными расстройствами), если тики характеризуются умеренной тяжестью и вызывают нарушения нормальной жизнедеятельности или имеются сопутствующие психиатрические заболевания, поддающиеся поведенческой терапии.

Поведенческая терапия, располагающая доказательствами своей эффективности при синдроме Туретта, включает следующие мероприятия:

• перестройка поведенческих нарушений;
• техника конфронтации с подавлением тревожной реакции;
• когнитивно-поведенческая терапия.

Лекарственная терапия синдрома Туретта

Фармакотерапия синдрома Туретта, дополняющая или заменяющая поведенческие вмешательства, уместна для пациентов с умеренно-тяжелыми тикозными нарушениями, приводящими к проблемам с нормальной жизнедеятельностью. Она также подходит, когда необходимо заниматься одновременно тиками и сопутствующими психиатрическими заболеваниями, реагирующими на лекарственные средства.

Лекарственные препараты ослабляют тикозную симптоматику синдрома Туретта не более чем на 25–50%.

Не существует консенсусных клинических договоренностей, унифицирующих выбор лекарственных средств при синдроме Туретта. Связано это с тем, что предлагаемые медикаменты не оказывают одинакового эффекта на всех пациентов, а сопутствующие им побочные реакции чрезвычайно индивидуальны.

Альфа-адреномиметики гуанфацин (guanfacine) и клонидин (clonidine) относят к первой линии фармакотерапии синдрома Туретта.

• Гуанфацин предпочтительнее клонидина ввиду меньшей седации и сниженной ежедневной дозы. Дозу следует подбирать, исходя из изменений артериального давления и пульса.

Варианты второй линии фармакотерапии синдрома Туретта включают следующие атипические антипсихотические препараты (нейролептики): рисперидон (risperidone), арипипразол (aripiprazole), зипрасидон (ziprasidone), оланзапин (olanzapine), кветиапин (quetiapine) — в порядке убывания приоритетности.

• Побочные эффекты: увеличение массы тела, седация, ортостатическая гипотензия, метаболические нарушения, ассоциированные с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенный риск манифестации диабета.

Если вышеуказанные лекарственные средства неэффективны, следует рассмотреть вариант назначения таких типичных антипсихотических препаратов (агонистов дофаминовых D2-рецепторов), как пимозид (pimozide), флуфеназин (fluphenazine), галоперидол (haloperidol).

• Побочные эффекты указанных нейролептиков: паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя (тардивная) дискинезия, ослабление когнитивных функций, седация, гиперпролактинемия, гипертермия, сексуальная дисфункция, увеличение массы тела, рост агрессии, депрессия, тревожность, боязнь посещения школьных занятий, ажитация.

• Типичные антипсихотики бензамидового ряда, такие как тиаприд (tiapride), сульпирид (sulpiride) и амисульприд (amisulpride), характеризуются меньшими экстрапирамидными побочными эффектами.

Среди прочих лекарственных средств, предназначенных для лечения синдрома Туретта:

• Топирамат (topiramate). Следует отслеживать когнитивные эффекты, изменения настроения, уменьшение массы тела, а также предупредить о рисках глаукомы и нефролитиаза.

• Инъекции ботулотоксина. Как вариант фармакотерапии тяжелых, изолированных тиков у взрослых с синдромом Туретта, включая тяжелые моторные тики глаз или лица, тяжелые вокальные тики (в том числе копролалия).

• Тетрабеназин (tetrabenazine). Побочные эффекты: сонливость, нервозность, окулогирные кризы, депрессия, тошнота, тремор, паркинсонизм, бессонница, смерть от пневмонии.

• Баклофен (baclofen). Побочные эффекты: седация, сонливость, а также временные запор, тошнота, тревожность и головная боль.

• Метоклопрамид (metoclopramide). Хроническое применение может привести к поздней дискинезии и паркинсонизму.

• Варианты фармакотерапии тиков при синдроме Туретта и сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности включают: клонидин, гуанфацин, метилфенидат (methylphenidate), дезипрамин (desipramine).

• Варианты фармакотерапии тиков при синдроме Туретта и сопутствующем обсессивно-компульсивном расстройстве включают атипичные антипсихотики.

• Лекарственные средства, которые не нашли достаточных доказательств эффективности лечения синдрома Туретта, или попросту нерекомендуемые:

• бензодиазепины (их не следует принимать длительное время);
• внутривенные иммуноглобулины;
• гранулы ниндун (ningdong);
• каннабиноиды, включая набилон (nabilone), тетрагидроканнабинол (tetrahydrocannabinol), медицинскую марихуану;
• леветирацетам (levetiracetam);
• лецитин (lecithin);
• мекамиламин (mecamylamine);
• налоксон (naloxone);
• налтрексон (naltrexone);
• никардипин (nicardipine);
• никотин (nicotine);
• нифедипин (nifedipine);
• омега-3 жирные кислоты;
• ондансетрон (ondansetron);
• прамипексол (pramipexole);
• пропранолол (propranolol);
• ропинирол (ropinirole);
• физостигмин (physostigmine);
• флувоксамин (fluvoxamine);
• флунаризин (flunarizine);
• флуоксетин (fluoxetine);
• флутамид (flutamide);
• циталопрам (citalopram).

Хирургические и процедурные вмешательства при синдроме Туретта

Глубокая стимуляция головного мозга в таких субкортикальных структурах, как бледный шар или таламус, — экспериментальная терапия синдрома Туретта, показанная только для взрослых пациентов с тяжелым, рефрактерным заболеванием. Доказательства ее эффективности, впрочем, ограничены.

Транскраниальная магнитная стимуляция детей и взрослых характеризуется ограниченными доказательствами эффективности.

Альтернативная и комплементарная терапия синдрома Туретта

Акупунктура, в том числе в сочетании с фармакотерапией, способна ослабить тяжесть тиков, если сравнивать только с назначением лекарственных препаратов.

Экспериментальная терапия синдрома Туретта

Деутетрабеназин (deutetrabenazine) и валбеназин (valbenazine) — относятся к таким же, как тетрабеназин, ингибиторам везикулярного моноаминного переносчика типа 2 (VMAT2).

ABX-1431 — селективный ингибитор моноацилглицеринлипазы (MGLL), стимулирующий каннабиноидный рецептор за свет повышения уровня его агониста — 2-арахидоноилглицерина (2-AG).

Экопипам (ecopipam) — синтетическое производное бензазепина, являющееся селективным антагонистом рецепторов дофамина D₁ и D₅.

THX-110 — комбинация дронабинола (dronabinol — синтетический аналог тетрагидроканнабинола [THC]) и пальмитоилэтаноламида (PEA), выступающая агонистом каннабиноидного рецептора.