Истинная полицитемия

Общая информация об истинной полицитемии

Истинная полицитемия — хроническое миелопролиферативное новообразование, характеризующееся чрезмерной клональной пролиферацией эритроидных клеток.

Клинически истинная полицитемия проявляется в виде избыточного количества эритроцитов, что сопровождается беспокоящим зудом, эритромелалгией (жгучей болью в стопах или кистях), болью в животе или ощущением его переполненности из-за спленомегалии.

Истинная полицитемия ассоциирована с повышенным риском тромбоэмболических событий, лейкемической трансформации, миелофиброза.

Истинная полицитемия обычно вызывается соматическими мутациями в Янус-киназе 2 (JAK2): V617F (у 96% пациентов) или в экзоне 12 (у 3%), — что приводит к эритроцитозу, который часто сопровождается лейкоцитозом и/или тромбоцитозом [1].

Постановка диагноза истинной полицитемии приходится на медианных 60 лет [2] [3].

Заболеваемость истинной полицитемией, которая относится к редким болезням, варьирует от 0,5 до 4 случаев на 100 тыс. человеко-лет [4].

Тромбоэмболические события — основная причина заболеваемости и смертности при истинной полицитемии. Второй причиной смерти является прогрессирование заболевания: трансформация в миелофиброз и/или переход в острый миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром.

 

Лечение истинной полицитемии

Цели лечения истинной полицитемии включают снижение риска тромбозов и кровоизлияний, риска трансформации в миелофиброз или острый лейкоз, а также контроль над симптомами и проявлениями, связанными с заболеванием, включая вазомоторные и спленомегалию, если она присутствует [1] [2] [3] [4].

Имеющиеся на сегодня способы лечения истинной полицитемии направлены на снижение частоты сосудистых событий и улучшение симптомов [5], они не излечивают заболевание [4] и не предотвращают его трансформацию в острый миелоидный лейкоз или миелофиброз [6].

Современное лечение истинной полицитемии основано на стратификации риска тромботических осложнений:

• низкий риск: возраст < 60 лет и отсутствие в анамнезе тромбозов или ассоциированных с заболеванием кровотечений;
• высокий риск: возраст ≥ 60 лет и/или наличие в анамнезе тромбозов или ассоциированных с заболеванием кровотечений.

Лечение всех пациентов с истинной полицитемией должно включать:

• поддержание уровня гематокрита < 45% ввиду ассоциации с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений, хотя неясно, снижает ли это бремя симптомов или риск прогрессирования заболевания [7];

• низкодозовый аспирин (75–100 мг/ежедневно) для облегчения вазомоторных симптомов и снижение риска тромбообразования;
  • аспирин противопоказан при приобретенной болезни Виллебранда, которую следует подозревать, если есть кровотечения и/или число тромбоцитов > 1000×10⁹;

• контроль над симптомами предполагает в том числе вспомогательные методы лечения аквагенного зуда и эритромелалгии; 

• интервенции для ослабления факторов сердечно-сосудистого риска [4] [8], в том числе отказ от курения табака, контроль над уровнем артериального давления, нормализация веса, снижение уровней холестерина и липидов.

Пациентам с низким риском для контроля над гематокритом следует проводить периодические терапевтические кровопускания (флеботомию). Наличие таких факторов, как ассоциированные с заболеванием персистирующие и неконтролируемые симптомы, может служить основанием для циторедуктивной терапии.

Пациентам с высоким риском следует осуществлять циторедукцию назначением либо гидроксимочевины (противопоказана при беременности), либо интерферона альфа-2b или пегилированного интерферона альфа-2a.

Пациентам, провалившим терапию первой линии или с непереносимостью, резистентностью или недостаточным ответом на гидроксимочевину, следует назначать руксолитиниб либо алкилирующие препараты: бусульфан (busulfan) или пипоброман (pipobroman).

Антитромбоцитарная терапия или химиотерапия неэффективны, если не снижено количество эритроцитов.

Спленэктомия считается паллиативной и показана при тяжелой или рефрактерной симптоматической спленомегалии.

Необходимо контролировать ответ на лечение истинной полицитемии — до момента достижения ремиссии заболевания. Полная ремиссия истинной полицетимии подразумевает достижение всех следующих показателей, сохраняющееся на протяжении не менее чем 12 недель:

• разрешение признаков, связанных с заболеванием (включая пальпируемую гепатоспленомегалию), и значительное улучшение симптомов;

• ремиссия по показателям периферической крови: гематокрит < 45% без флеботомии, количество тромбоцитов ≤ 400×10⁹/л, количество лейкоцитов < 10×10⁹/л;

• гистологическая ремиссия костного мозга: наличие нормальной клеточности с поправкой на возраст, исчезновение трехлинейной гиперплазии, отсутствие ретикулярного фиброза > 1 степени;

• отсутствие прогрессирования заболевания и геморрагических и тромботических событий.

Частичная ремиссия истинной полицетимии предполагает соблюдение всех критериев полной ремиссии за исключением гистологической ремиссии костного мозга (сохраняющаяся трилинейная гиперплазия).

Лечение истинной полицетимии во время беременности и в периоперационный период требует особого внимания и оптимизированного контроля над заболеванием.

Лечение осложнений при истинной полицитемии включает лечение венозной тромбоэмболии, кровотечений, зуда.