Очаговая алопеция

• офиаз, или краевая очаговая алопеция: выпадение волос на затылочной части головы;
• сисафио: распространение очага выпадения волос в направлении, обратном офиазу;
• внезапное поседение: выпадение всех пигментированных волос;
• диффузная очаговая алопеция: выпадение волос на большом участке головы;
• периневоид: выпадение волос вокруг пигментированных невусов.

Эпидемиология очаговой алопеции

Очаговой алопецией чаще страдают лица младше 40 лет (до 80% пациентов), в равной степени мужчины и женщины, в половине случаев она развивается до наступления 20-летнего возраста.

Очаговая алопеция встречается у 0,1–0,2% населения в целом.

Среди вероятных факторов риска очаговой алопеции любое из следующих заболеваний в анамнезе, личном или семейном:

• очаговая алопеция;
• атопия, включая атопический дерматит (экзему): приблизительно в 39% случаев очаговой алопеции;
• аутоиммунные заболевания.

Возможным фактором риска очаговой алопеции является стресс.

С очаговой алопецией могут быть ассоциированы следующие заболевания:

• аутоиммунные патологии: аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), витилиго, системная красная волчанка, синдром аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидоза и эктодермальной дистрофии (APECED), целиакия;
• психиатрические расстройства: тревога, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство;
• офтальмологические изменения (пигментного эпителия сетчатки);
• изменения ногтей.

Этиология и патогенез очаговой алопеции

Причина очаговой алопеции неизвестна. Она, вероятно, обусловлена многофакторной генетической предрасположенностью, спровоцированной факторами окружающей среды.

Аутоиммунный воспалительный процесс приводит к разрушению иммунной привилегии волосяного фолликула и последующим атакам на ранее здоровые волосяные фолликулы.

Заболевание протекает через две циклических стадии:

• воспалительные клетки атакуют волосяные фолликулы в фазе анагена (фаза роста в цикле развития волоса) и преждевременно запускают фазу катагена (фаза отдыха);

• вызванная воспалением дистрофия фолликула приводит к тому, что стержень волоса больше не может прочно удерживаться в волосяном канале и быстро выпадает.

Естественные киллеры (NK) и чрезмерная сигнализация, опосредованная белком KLRK1 (NKG2D, CD314), вносят вклад в патогенез очаговой алопеции.

Сигнальные пути интерферона гамма и интерлейкина 15 способствуют патогенезу заболевания. Оба пути передают сигнал через Янус-киназы (JAK), сверхэкспрессия JAK-сигнализации наблюдалась в биоптатах кожи пациентов с очаговой алопецией.

Лечение очаговой алопеции

Поскольку при очаговой алопеции, которая не является рубцовым заболеванием, волосяной фолликул сохраняет способность к регенерации и продолжению цикла развития, а его стволовые клетки обычно не разрушаются, потеря волос позиционируется в принципе обратимым состоянием.

Варианты лечения очаговой алопеции основаны на возрасте пациента и степени выпадения волос с учетом комплаентности (приверженности лечению) и психосоциального воздействия облысения на пациента. [1] [2] [3] [4]

Лечение пациентов с ограниченной или пятнистой очаговой алопецией (менее чем 50-процентное выпадение волос на голове) должно придерживаться в первую очередь выжидательной позиции в связи с возможностью спонтанной ремиссии.

• У 30–50% пациентов наблюдается спонтанное отрастание волос в течение 6–12 месяцев после начала очаговой алопеции, а у 66% из них — полное оволосение в течение 5 лет.
• Спонтанная ремиссия очаговой алопеции отмечается у 80% пациентов с единичными выпадениями волос в течение менее чем 1 года.
• При этом рекомендовано не ожидать отрастания волос в течение 3 месяцев для каждого участка облысения, так как это может занять более продолжительное время.

При возрасте старше 10 лет варианты терапии первой линии очаговой алопеции включают:

• Внутриочаговые инъекции триамцинолона 5–10 мг/мл каждые 2–6 недель.

• Эффект лечения триамцинолоном временный (продолжается несколько месяцев). Положительные исходы в долгосрочной перспективы неизвестны. Отмечена плохая переносимость у детей. Не рекомендовано при обширной или быстропрогрессирующей очаговой алопеции. Может назначаться в качестве дополнительного лечения к системной терапии.
• Лечение триамцинолоном следует прекратить, если на него нет ответа в течение 3–6 месяцев.
• Среди нежелательных явлений при назначении триамцинолона: локализованная атрофия кожи, боль, гипопигментации, риск катаракты и повышения внутриглазного давления при применении вблизи глаз.

• Топические кортикостероиды дважды в день: бетаметазон (0,1% пена) или клобетазол (0,05% пена, крем или мазь).

• Положительные исходы в долгосрочной перспективы неизвестны. Топические кортикостероиды могут применяться совместно с назначением внутриочаговых инъекций кортикостероидов.
• Среди нежелательных явлений при назначении топических кортикостероидов: зуд, жжение, фолликулит, атрофия кожи, телеангиэктазия.

Дополнительные или альтернативные методы лечения очаговой алопеции могут быть следующими:

• Топический миноксидил (2–5% раствор или пена) дважды в день.

• Топический миноксидил может применяться в качестве дополнительной терапии, неэффективен при тотальной или универсальной алопеции.
• Среди нежелательных явлений при назначении топического миноксидила: зуд, дерматит, гипертрихоз, тахикардия.

• Третиноин (0,05% крем) 1–2 раза в день.

Лечение первой линии очаговой алопеции у детей (младше 10 лет) следующее:

• Топические кортикостероиды дважды в день: мометазон (0,1% крем) или флуоцинолон (0,2% крем).

• Топический миноксидил (1–5% раствор, лосьон, мазь) дважды в день.

• Топический дитранол (антралин).

• Топический дитранол (антралин) назначается на 20–30 минут в день, время применения увеличивается на 10 минут каждые 2 недели.
• Среди нежелательных явлений при назначении топического дитранола (антралина): окрашивание одежды, светлых волос и кожи, сильное раздражение кожи, фолликулит, региональная лимфаденопатия.

Варианты лечения тяжелых форм очаговой алопеции (выпадение волос на более чем 50% головы), включая тотальную и универсальную алопецию, у пациентов старше 10 лет следующие:

• Топические кортикостероиды дважды в день: бетаметазон (0,1% пена) или клобетазол (0,05% пена, крем или мазь).

• Топическая иммунотерапия дифенилциклопропеноном (DPCP) или дибутилэфиром сквариковой кислоты (SADBE).

• Топическая иммунотерапия стимулирует аллергический контактный дерматит, тем самым модулируя Т-клеточно-опосредованные механизмы, участвующие в развитии очаговой алопеции. Не рекомендована беременным.
• Топическую иммунотерапию следует прекратить, если на нее нет ответа после 6 месяцев.
• Среди нежелательных явлений при назначении топической иммунотерапии: тяжелый дерматит, затылочная и/или шейная лимфаденопатия, гипер- или гипопигментация, гриппоподобные симптомы, крапивница, витилиго.

• Пероральные ингибиторы Янус-киназ (JAK): «Олумиант» (Olumiant, барицитиниб), «Литфуло» (Litfulo, ритлецитиниб), «Зелджанс» / «Яквинус» (Xeljanz / Jakvinus, тофацитиниб), «Джакафи» / «Джакави» (Jakafi / Jakavi, руксолитиниб).

• «Олумиант» одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для лечения тяжелой очаговой алопеции у взрослых пациентов.
• «Литфуло» разрешен FDA для лечения тяжелой очаговой алопеции не только у взрослых пациентов, но и подростков 12 лет и старше.
• Другие JAK-ингибиторы применяются вне инструкции (офф-лейбл).
• После прекращения назначения JAK-ингибиторов волосы, как правило, начинают выпадать снова.
• Среди нежелательных явлений при назначении JAK-ингибиторов: инфекции мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей, акне, опоясывающий лишай, простой герпес, изменение биохимических показателей. Инструкции по медицинскому применению препаратов этого класса снабжены «чернорамочным» предупреждением относительно риска серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), тромбозов, злокачественных новообразований.

• Системные иммуносупрессанты: азатиоприн, циклоспорин, метотрексат.

Если очаговая алопеция сопровождается выпадением волос на бровях, варианты лечения следующие:

• Внутриочаговые инъекции кортикостероидов: триамцинолона 2,5–5 мг/мл каждые 2–6 недель.

• Поверхностная криотерапия.

• Добавление дитранола (антралина) к дифенилциклопропенону (DPCP).

При выпадении ресниц в связи с очаговой алопецией назначение латанопроста или биматопроста характеризуется ограниченными или противоречивыми доказательствами эффективности лечения.

Среди других вариантов лечения очаговой алопеции с ограниченной доказательностью: псорален с терапией ультрафиолетом, лазерная терапия.

Назначение пароксетина может ослабить психосоциальное бремя и улучшить рост волос у пациентов с очаговой алопецией.