«Мосмедпрепараты»
Лекарства с интеллектом.
Мы знаем о лекарствах почти всё.
Беспристрастность — наше кредо.

Спинальная мышечная атрофия

Общая информация

  • Спинальная мышечная атрофия (SMA) — группа редких (9,1 случая на 100 тыс.) генетических заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией моторных нейронов спинного мозга и ствола головного мозга, что отражается гипотонией (снижением тонуса мышц), атрофией скелетных мышц (больше в ногах, чем руках) и общей слабостью.
  • Существует четыре основных типа спинальной мышечной атрофии: I тип (4,1 случая на 100 тыс.), как самый тяжелый (смерть наступает от невозможности самостоятельно дышать), манифестирует до достижения шестимесячного возраста, другие проявляются по мере взросления.
  • Патология вызывается потерей или дисфункцией (делецией, перестройкой или мутацией) в гене выживаемости моторных нейронов 1 (SMN1).

 

Этиология и патогенез спинальной мышечной атрофии

  • Причиной спинальной мышечной атрофии является дефект в гене выживаемости моторных нейронов 1 (SMN1), причем почти во всех случаях речь идет о делециях, перестройках или мутациях SMN11 2–4
  • Почти все пациенты (приблизительно 95–98%) гомозиготны по дефектному гену SMN1, то есть оба родителя являются носителями рецессивного генетического нарушения.
  • Приблизительно 2% пациентов гетерозиготны по генетическим дефектам и несут SMN1-мутацию de novo.
  • Прогрессирующая дегенерация и потеря мотонейронов передних рогов спинного мозга и ствола головного мозга приводят к мышечной слабости и атрофии.
  • У большинства пациентов со спинальной мышечной атрофией присутствует гомозиготная делеция в экзоне 7 гена SMN1 в хромосоме 5q13, но сохраняется одна и больше копий гена выживаемости моторный нейронов 2 (SMN2).
  • Ген выживаемости моторных нейронов (SMN) присутствует в виде двух копий в хромосоме 5.
  • SMN1 продуцирует полноразмерный белок SMN, необходимый для функционирования нижних (периферических) моторных нейронов;
  • SMN2 кодирует менее стабильный белок SMN.
  • Число копий SMN2 различается среди здоровых людей: как правило, насчитывается от 0 до 3 копий этого гена.
  • У приблизительно 10–15% здоровых людей вообще нет копий SMN2.
  • Мутантный ген SMN1 приводит к выработке усеченного, нефункционального белка SMN, притом что гену SMN2 по силам продуцировать лишь небольшое количество функционального SMN (где-то 10%). Это и вызывает спинальную мышечную атрофию.
  • Число копий SMN2 коррелирует с фенотипической тяжестью спинальной мышечной атрофии.
  • 1–2 копии SMN2 обнаруживаются у 80% пациентов со спинальной мышечной атрофией типа I.
  • 3 копии SMN2 обнаруживаются у 82% пациентов со спинальной мышечной атрофией типа II.
  • 4 и более копий SMN2 обнаруживаются у 96% пациентов со спинальной мышечной атрофией типа III.

 

Диагностика спинальной мышечной атрофии

  • Пациенты со всеми формами спинальной мышечной атрофии сталкиваются, как правило, с гипотонией (сниженным тонусом мышц), отсутствующим или значительно сниженным глубоким сухожильным рефлексом, общей слабостью. Последняя зачастую диффузна, симметрична и прогрессирует, чаще поражает проксимальные (а не дистальные) мышцы, сильнее проявляется в поясе нижних конечностей, нежели верхних. Наблюдается рестриктивный легочный процесс.
  • Фенотипические проявления спинальной мышечной атрофии являются непрерывным процессом без четкого разграничения подтипов, и потому классификация заболевания по возрасту и максимальной функции полезна лишь для его прогнозирования и ведения. 3,4
  • Время манифестации симптомов зависит от типа спинальной мышечной атрофии.
  • При подозрении на спинальную мышечную атрофию следует провести генетическое тестирование гена выживаемости моторных нейронов 1 (SMN1) на наличие делеции в экзоне 5 хромосомы 5.
  • Дальнейшая диагностика спинальной мышечной атрофии предполагает оценку антропометрических показателей, тестирование легочных функций, оценку нарушений со стороны ЖКТ, оценку опорно-двигательного аппарата.

Cпинальная мышечная атрофия типа 0 (пренатальная форма)

  • Наиболее тяжелая форма заболевания, которое начинается еще до момента рождения. Среди первых симптомов: скованность движений плода, отмечаемая в период 30–36 недель беременности. Новорожденные характеризуются ограниченной двигательной активностью, проблемами с глотанием и дыханием. Продолжительность жизни не превышает 2–6 месяцев. 5,6

Спинальная мышечная атрофия типа I (болезнь Верднига — Гоффмана)

  • Младенцы до шестимесячного возраста, прогрессирующая гипотония, симметричная слабость конечностей, неспособность удерживать головку и сидеть без посторонней помощи, сниженные или отсутствующие рефлексы. 2–4,7
  • Смерть наступает, как правило, в первые два года жизни из-за дыхательной недостаточности.
  • Синонимы: инфантильная спинальная мышечная атрофия, прогрессирующая мышечная атрофия детского возраста, острая спинальная мышечная атрофия.

Спинальная мышечная атрофия типа II (болезнь Дубовица)

  • Младенцы и дети (обычно проявляется в возрасте 6–18 месяцев), прогрессирующая проксимальная слабость нижних конечностей с гипотонией и арефлексией, способность самостоятельно сидеть, неспособность стоять или передвигаться без посторонней помощи, прогрессирующий сколиоз, слабость дыхательных мышц. 3,4
  • Синонимы: детская спинальная мышечная атрофия, хроническая спинальная мышечная атрофия.

Спинальная мышечная атрофия типа III (болезнь Кугельбергера — Веландера)

  • Тип IIIa: проявляется в возрасте от 18 месяцев до 3 лет.
  • Тип IIIb: проявляется в период 3–30 лет.
  • Поражает детей и взрослых, характеризуется потерей способности ходить в детском возрасте (или позже), что обычно отражается в виде прогрессирующей проксимальной слабости, которая затрагивает по большей части нижние, а не верхние конечности, дыхательные мышцы не страдают. 7 1 3,4
  • Синоним: ювенильная спинальная мышечная атрофия.

Спинальная мышечная атрофия типа IV (взрослая форма)

  • Обычно начинается в период четвертого десятилетия жизни.
  • Характеризуется легкими двигательными нарушениями (проксимальная слабость нижних конечностей, тремор, мышечные подергивания), без респираторных, пищевых и желудочно-кишечных проблем. 4

Дифференциальная диагностика спинальной мышечной атрофии

Дифференциальная диагностика спинальной мышечной атрофии включает множество других причин гипотонии и общей слабости. Ее уместно проводить в зависимости от возрастной манифестации заболевания.

Манифестация в период от пренатального возраста до 6 месяцев

  • X-сцепленная инфантильная спинальная мышечная атрофия (XL-SMA, SMAX2).
  • Спинальная мышечная атрофия с респираторным дистрессом 1 типа (SMARD1).
  • Иные нейромышечные заболевания: наследственный миастенический синдром, наследственные миопатии, наследственная миотоническая дистрофия, гипоксически-ишемическая миелопатия, травматическая миелопатия.
  • Мультисистемные заболевания, вызывающие мышечную слабость и гипотонию: гликогеноз II типа (болезнь Помпе), синдром Прадера — Вилли, синдром Цельвегера.
  • Врожденный множественный артрогрипоз.

Манифестация в период от 6 месяцев до детского возраста

  • Мышечная дистрофия Дюшенна (DMD), мышечная дистрофия Беккера.
  • Тазово-плечевая мышечная дистрофия (LGMD).
  • Миастения гравис.
  • Синдром Гийена — Барре (GBS).
  • Редкие формы спинальной мышечной атрофии, не связанные с дефектами в хромосомном плече 5q.
  • Недостаточность гексозаминидазы A с поздним началом.

Манифестация во взрослом возрасте

  • Боковой амиотрофический склероз (ALS).
  • Спинобульбарная мышечная атрофия (SBMA, болезнь Кеннеди, X-сцепленная спинальная амиотрофия 1-го типа).

 

Лечение спинальной мышечной атрофии

  • В настоящее время не существует возможности полностью вылечить спинальную мышечную атрофию.
  • Терапевтические цели следующие:
  • снижение бремени заболевания на пациента и его семью;
  • уменьшение числа госпитализаций и времени нахождения в реанимации и отделении интенсивной терапии;
  • лечение осложнений.
  • Мультидисциплинарный подход к взаимодействию с родителями больных детей предполагает консультирование по вопросам особенностей генетических заболеваний и проведения искусственной вентиляции легких немедицинскими специалистами.
  • Терапия должна минимизировать осложнения и включает:
  • легочные процедуры, в том числе очистку дыхательных путей и респираторную поддержку при необходимости;
  • улучшение качества сна посредством ночной неинвазивной вентиляции (обычно двухфазной);
  • оптимизацию питания;
  • поддержание физической формы и выносливости за счет регулярных физических упражнений;
  • реабилитационную физиотерапию, помогающую справиться с ослаблением мышц туловища и конечностей.
  • В декабре 2016 года FDA одобрило «Спинразу» (Spinraza, нусинерсен) — первый в мире лекарственный препарат, модифицирующий течение спинальной мышечной атрофии у детей и взрослых.
  • Большинство пациентов следует планово обследовать каждые шесть месяцев (самостоятельно передвигающихся — реже, клинически нестабильных — чаще), оценивая антропометрические данные, дыхательную функцию, ортопедический статус.
  • В случае тяжелого заболевания уместно рассматривать паллиативную помощь.
  • Рекомендованы плановая вакцинация и профилактические мероприятия против респираторно-синцитиального вируса.
1.
W Prior T, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. GeneReviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/. Published December 22, 2016. Accessed December 5, 2018.
2.
Markowitz J, Singh P, Darras B. Spinal muscular atrophy: a clinical and research update. Pediatr Neurol. 2012;46(1):1-12. [PubMed]
3.
Kolb S, Kissel J. Spinal Muscular Atrophy. Neurol Clin. 2015;33(4):831-846. [PMC]
4.
Arnold W, Kassar D, Kissel J. Spinal Muscular Atrophy: Diagnosis and Management in a New Therapeutic Era. Muscle Nerve. 2014;51(2):157-167. [PMC]
5.
Dubowitz V. Very severe spinal muscular atrophy (SMA type 0): an expanding clinical phenotype. Eur J Paediatr Neurol. 1999;3(2):49-51. [PubMed]
6.
MacLeod M, Taylor J, Lunt P, Mathew C, Robb S. Prenatal onset spinal muscular atrophy. Eur J Paediatr Neurol. 1999;3(2):65-72. [PubMed]
7.
Wang C, Finkel R, Bertini E, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049. [PubMed]
« Назад к справочнику

Mosmedpreparaty.ru — специализированная научно-исследовательская и аналитическая служба группы компаний «Мосмедпрепараты».
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой лекарственных препаратов или медицинских услуг.
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не может служить единственным руководством к действию.
Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-информационный характер.
Информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств и не может быть использована пациентами самостоятельно при принятии решений о применении лекарственных препаратов и методов лечения.
ПРИНИМАЮ