Общая информация о пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) — редкое приобретенное клональное расстройство гемопоэтических стволовых клеток, связанное с гемолитической анемией (ввиду неконтролируемой активации комплемента), недостаточностью костного мозга, тромбозами.
Типы пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
- классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: обычно поражает молодых пациентов, недостаточность костного мозга не наблюдается;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия в контексте другого первичного заболевания костного мозга, включая апластическую анемию и миелодисплазию: недостаточность костного мозга, как правило, доминирует в клинической картине, у большинства пациентов отмечается экспрессия лишь небольшой популяции клональных клеток с ПНГ-фенотипом или клеток, лишенных белков, заякоренных гликозилфосфатидилинозитолом (GPI);
- субклиническая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: небольшая популяция клональных ПНГ-клеток, без клинических или лабораторных подтверждений гемолиза или тромбоза.
Распространенность пароксизмальной ночной гемоглобинурии находится в пределах 0,1–0,2 случая на 100 тыс. человек в год.
Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является незлокачественная соматическая мутация в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса A (PIGA) в самообновляемых гемопоэтических стволовых клетках.
Мутация гена PIGA приводит к недостаточности биосинтеза якорного GPI и вытекающей из этого недостаточности на гемопоэтических клетках GPI-заякоренных белков, включая CD55 и CD59.
Недостаточность CD55 и CD59 на клеточной поверхности вызывает активацию альтернативного пути комплемента, что результирует следующими событиями:
- хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
- опсозинацией ПГН-эритроцитов, отражающейся внесосудистым гемолизом;
- активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.
Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Следует подозревать наличие пароксизмальной ночной гемоглобинурии при наличии триады из гемолитической анемии, костномозговой недостаточности и тромбозов. 1
Среди распространенных симптомов пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
- гемолиз и анемия, включая усталость, желтуху и макрогематурию — особенно по утрам;
- артериальный или венозный тромбоз, включая либо боль в животе, лихорадочное состояние, ректальное кровотечение (тромбоз брыжеечной вены), либо сильную головную боль, рвоту, судороги (тромбоз венозного синуса головного мозга);
- дистония гладких мышц, включая боль в животе, спазм пищевода и эректильную дисфункцию.
Для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендовано использовать проточную цитометрию. 2,3
- Диагностическая проточная цитометрия обычно обращается к не менее чем двум различным моноклональным антителам против двух различных GPI-заякоренных белков на не менее чем двух различных линий клеток крови. 4
- Она также может проводиться с использованием флуоресцентно меченного аэролизина (FLAER), который избирательно связывает GPI-якоря с высокой аффинностью. 4,5
- Показания к проведению проточной цитометрии включают: 2,4,5
- необъяснимый Кумбс-негативный гемолиз;
- необъяснимую гемоглобинурию;
- тромбоз у некоторых пациентов;
- цитопению у пациентов, у которых дифференциальный диагноз включает апластическую или гипопластическую анемию.
Среди других анализов, применяемых при обследовании пациентов с подозрением на пароксизмальную ночную гемоглобинурию:
- полный анализ крови; 3
- гемолитические показатели, включая количество ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы, билирубина и гаптоглобина; 1,3,4,6
- оценка запасов железа; 3
- тестирование на мутации. 7
У пациентов с подозрением на апластическую анемию или миелодисплазию уместно выполнить аспирацию костного мозга и биопсию с цитогенетикой, чтобы провести дифференцировку с другими более распространенными причинами недостаточности костного мозга. 7
Этиология и патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является незлокачественная соматическая мутация в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса A (PIGA) в самообновляемых гемопоэтических стволовых клетках, склонных к клональному доминированию. 4,6
Обычно речь идет о мутациях со сдвигом рамки считывания (frameshift), но встречаются миссенс-мутации, при которых продукт гена сохраняет остаточную активность. 6
При миелодисплазии могут возникать клинически нерелевантные PIGA-мутации в более дифференцированных колониеобразующих клетках. 6
Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии определен экспансией гемопоэтических стволовых клеток, несущих мутацию в гене PIGA, кодирующем белок, необходимый для первого этапа биосинтеза якорного гликозилфосфатидилинозитола (GPI). 6
Якорный GPI — гликолипидный мотив, который связывает свыше 150 белков с плазматической мембраной на гемопоэтических клетках. Среди таких белков: 4,6
- CD55 (фактор ускорения распада [DAF]), ускоряющий разрушение мембраносвязанной C3-конвертазы и уменьшающий расщепление C3;
- CD59 (ингибитор мембраноатакующего комплекса [MAC-IP], протектин [protectin]), блокирующий агрегацию C9 и сдерживающий образование мембраноатакующего комплекса.
Недостаточность CD55 и CD59 на гемопоэтических клетках приводит к активации альтернативного пути комплемента, что отражается следующими эффектами: 6
- хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
- опсозинацией ПНГ-эритроцитов, приводящей к внесосудистому гемолизу;
- активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.
CD59 более важен, чем CD55, в предотвращении гемолиза, и поэтому отсутствие CD59 вносит наибольший вклад в клиническую манифестацию пароксизмальной ночной гемоглобинурии. 1
Пароксизмы гемолиза связаны с усиленной активацией комплемента при хирургических вмешательствах, инфекциях или воспалении. 6
Тесная связь между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и апластической анемией объясняется, возможно, преимуществом условного выживания стволовых ПНГ-клеток в условиях аутоиммунной атаки, направленной на костный мозг. 6
Механизмы осложнений при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
- хронический гемолиз приводит к увеличенной концентрации свободного гемоглобина в плазме, который поглощает оксид азота, что вызывает: 4,6
- активацию и агрегацию тромбоцитов;
- разрегулированное расслабление гладкомышечных клеток и дистонию гладких мышц;
- нарушение функции почек из-за снижения кровотока в них;
- артериальную гипертензию;
- легочную гипертензию.
- среди причин тромбозов: 1,6
- опосредованное комплементом образование прокоагулянтных микрочастиц;
- поглощение оксида азота свободным гемоглобином способствует активации и агрегации тромбоцитов;
- опосредованная комплементом активация тромбоцитов;
- опосредованная комплементом активация прокоагулянтных и провоспалительных сигнальных путей;
- дефектный фибринолиз из-за отсутствия рецептора активатора плазминогена урокиназного типа (uPAR).
- среди причин почечной недостаточности: 4
- истощение оксида азота;
- хронический гемосидероз;
- микрососудистый тромбоз.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Первоочередное лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии у симптоматичных пациентов предполагает назначение экулизумаба (eculizumab). Торговое название — «Солирис» (Soliris). Производитель — «Алексион фармасьютикалс» (Alexion Pharmaceuticals), принадлежащая «АстраЗенека» (AstraZeneca).
- Механизм действия рекомбинантного гуманизированного моноклонального антитела экулизумаб, который специфически связывается с белком комплемента C5, тем самым ингибируя его расщепление до C5a и C5b, и который предотвращает образование терминального комплекса комплемента C5b-9 в нейромышечных соединениях:
- компенсация недостаточности CD59 путем ингибирования образования мембраноатакующего комплекса, что отражается сниженным внутрисосудистым гемолизом; 6
- отсутствие компенсации недостаточности CD55, что результирует продолжающимся внесосудистым гемолизом ввиду C3d-отложений на эритроцитах; 6
- блокада внутрисосудистого гемолиза связана с ростом числа эритроцитов с ПНГ-фенотипом, что выливается в рост событий внесосудистого гемолиза. 4
- Всех пациентов следует вакцинировать против Neisseria meningitidis ввиду повышенного риска нейссериальных инфекций жизнеугрожающей тяжести. Вакцинацию необходимо проводить хотя бы за две недели до назначения экулизумаба, а затем ревакцинироваться каждые 3–5 лет. 4,6
- Мониторинг пациентов, получающих экулизумаб, включает полный анализ крови, анализ на число ретикулоцитов, определение уровня лактатдегидрогеназы, выявление биохимического профиля, проточную цитометрию ПНГ, а также прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) при подозрении на персистирующий гемолиз.
Альтернативным «Солирису» препаратом, на который «Алексион» переводит всех пациентов, следующих терапевтическим курсом экулизумаба (ввиду истечения его патентной защиты), является «Ултомирис» (Ultomiris, равулизумаб). Равулизумаб (ravulizumab), моноклональное антитело против С5, куда более удобен для применения: в поддерживающей дозе «Ултомирис» назначается каждые 8 недель, тогда как «Солирис» — каждые 2 недели. Эффективность «Ултомириса» с точки зрения уменьшения числа гемотрансфузий и нормализации уровня лактатдегидрогеназы равнозначна таковой у «Солириса».
Препарат «Эмпавели» (Empaveli, пегцетакоплан), разработанный «Апеллис фармасьютикалс» (Apellis Pharmaceuticals), вполне может стать новым стандартом лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, так как его эффективность превосходит терапевтическую результативность «Солириса» и «Ултомириса».
- Пегцетакоплан (pegcetacoplan) представляет собой синтетический циклический пептид, конъюгированный с полиэтиленгликолем и связывающийся с компонентом 3 системы комплемента (C3) и его фрагментом C3b. Ингибирование C3 блокирует все пути активации комплемента — классический, лектиновый и альтернативный. Кроме того, именно блокирование C3 подавляет все три принципиальных иммунных ответа: опсонизацию, воспаление и образование мембраноатакующего комплекса (MAC).
- Пегцетакоплан обеспечивает существенный рост гемоглобина; устраняет необходимость в переливаниях эритроцитарной массы у подавляющего большинства пациентов; нормализует гематологические маркеры, отражающие наличие гемолиза; явно облегчает симптомы усталости. И всё это вне зависимости от тяжести течения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, согласно частоте процедур гемотрансфузий.
- Пегцетакоплан назначается каждые 2 недели.
- Минимум за 2 недели до начала лечения всех пациентов следует вакцинировать против инфекций, вызываемых инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis серогрупп A, C, W, Y и B, Haemophilus influenzae серотипа b (Hib).
Единственным подходом, потенциально излечивающим пароксизмальную ночную гемоглобинурию, является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Однако эта радикальная процедура сопряжена с высокими рисками осложнений и летальности. Ее следует рассматривать при недоступности экулизумаба и других схожих биологических лекарственных препаратов (обычно ввиду их высокой стоимости) либо в следующих случаях: 4,6
- отсутствие ответа на назначение экулизумаба: например, при мутациях C5 или масштабной недостаточности костного мозга;
- жизнеугрожающая цитопения, инвалидизирующий гемолиз, неконтролируемый экулизумабом тромбоз.
При гемолитическом кризе уместен только короткий курс кортикостероидов — длительное их применение не рекомендовано ввиду токсичности.
При хроническом гемолизе может применяться синтетический андроген даназол (danazol).
При сохранении анемии, несмотря на назначение экулизумаба и при низком уровне эритропоэтина, может назначаться рекомбинантный человеческий эритропоэтин (erythropoietin). При его применении отмечены случаи усиления гемолитических симптомов.
Если пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с недостаточностью костного мозга, рекомендованы иммуносупрессивные препараты: например, антитимоцитарный глобулин или циклоспорин A.
Поддерживающая терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии должна включать переливание эритроцитов по необходимости, фолатные добавки, добавки железа в случае его недостатка в организме.
Осложнения и прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Тромбоэмболия — самая частая причина смертности у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией: на ее долю приходится 40–67% случаев летальных исходов, причина которых неизвестна. 8
С не менее чем одним случаем тромбоэмболии сталкивается 29–44% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. 8
Пациенты с повышенным гемолизом подвержены высокому риску тромбоза. 8
Среди прочих факторов риска тромбоза: 9
- беременность;
- пероральные контрацептивы;
- наличие волчаночного антикоагулянта (LA);
- количество клональных клеток с ПНГ-фенотипом.
Тромбоэмболическое событие может произойти у пациентов с небольшим числом клональных клеток с ПНГ-фенотипом (даже ниже 10%). 8
Локализация тромбоза: 8
- множественные участки тромбоза отмечаются в более чем 20% случаев;
- венозные тромбы встречаются чаще, чем артериальные;
- синдром Бадда — Киари (обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия) наблюдается у 7,5–25% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Поэтому рекомендовано проводить скрининг на ПНГ при спонтанном проявлении этого синдрома.
Висцеральный тромбоз предшествует постановке диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии у приблизительно 19% пациентов. 8
Прогностические аспекты: 8
- тромбоэмболические события являются предиктором неблагоприятного прогноза;
- субклинический тромбоз может привести к хроническому повреждению органов;
- нормальный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы не исключает пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
Прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Прогноз для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией существенно улучшился с появлением экулизумаба.
Продемонстрирована 98-процентная трехлетняя выживаемость среди пациентов (n=195), получавших экулизумаб. 10
Небольшое число клональных клеток с ПНГ-фенотипом при апластической анемии связано с улучшенным ответом на иммуносупрессивную терапию. 2
У приблизительно 5% пациентов с классической пароксизмальной ночной гемоглобинурией развивается миелодиспластический синдром (MDS), а у 2,5% — острый миелоидный лейкоз (AML). 4
В ходе ретроспективного обзора пациентов (n=460) с диагнозом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, поставленным в период 1950–2005 гг., наблюдаемых в течение медианных 6,8 года, выяснились следующие прогностические показатели: 11
- медиана выживаемости — 22 года;
- показано зависимое от времени улучшение выживаемости:
- в случае классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
- постановка диагноза до 1986 года (p=0,01) и увеличение возраста (p<0,001) связаны с худшей выживаемостью;
- прогрессирование бицитопении или панцитопении связано с худшими исходами (p<0,001).
- в случае пароксизмальной ночной гемоглобинурии с апластической анемией:
- злокачественные новообразования связаны с худшими исходами (p<0,001).
- прогрессирование тромбоза связано с худшей выживаемостью, справедливой для двух вышеуказанных типов заболевания (p<0,001).
Классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с улучшенной выживаемостью в сравнении с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с тяжелой апластической анемией. 12
