«Инвокана» поможет при диабетической нефропатии

Коротко

• Клинические испытания доказали, что «Инвокана» (Invokana, канаглифлозин) примечательно снижает риск почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек. Это важное достижение с учетом того, что для сдерживания прогрессирования диабетической нефропатии новых лекарств не предлагалось уже почти два десятка лет. В конце марта «Янссен» (Janssen), принадлежащая «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), подала в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) соответствующую заявку на расширение спектра назначений «Инвоканы», которое состоится где-то к январю 2020 года.

• Растущее бремя сахарного диабета 2-го типа напрямую влияет на рост случаев хронической болезни почек в терминальной стадии. Свыше 3 млн человек в мире проходят терапию почечной недостаточности. Как прогнозируется, к 2035 году число таких пациентов превысит 5 млн человек. На сегодня единственным одобренным терапевтическим подходом к диабетической нефропатии является блокада ренин-ангиотензиновой системы такими классами препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB).

• Канаглифлозин (canagliflozin), пероральный ингибитор натрий-глюкозного контранспортера 2-го типа (SGLT2), был одобрен в мае 2013 года в качестве сахароснижающего препарата в дополнение к диете и физическим упражнениям в комплексной терапии сахарного диабета 2-го типа. В октябре 2018 года спектр показаний «Инвоканы» был дополнен его способностью снижать риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабета 2-го типа у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе.

• В конце сентября 2019 года FDA расширило спектр показаний «Инвоканы», разрешив его назначение взрослым пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией с альбуминурией: в целях снижения следующих рисков — развития терминальной стадии болезни почек, ухудшения почечной функции (удвоения сывороточного креатинина), сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по причине сердечной недостаточности.

 

Подробности

Клинические исследования CREDENCE (NCT02065791) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, с параллельной группой, многоцентровые, международные) проверили безопасность и эффективность канаглифлозина среди пациентов (n=4401) с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек на стадии 2 или 3 (расчетная скорость клубочковой фильтрации [eGFR] от ≥30 до <90 мл/мин/1,73 м² и наличие макроальбуминурии, подтвержденной соотношением альбумина/креатинина в моче [UACR] в пределах 300–5000 мг/г), придерживающихся стандартной терапии, включающей максимально переносимую дозу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ACE) или блокаторов рецептора ангиотензина II (ARB).

Была поставлена задача выяснить, как влияет назначение канаглифлозина (100 мг ежедневно) на почечные и сердечно-сосудистые исходы в случае диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Для этого была установлена первичная композитная конечная точка, заявленная рисками прогрессирования заболевания до терминальной хронической почечной недостаточности (предполагает заместительную почечную терапию пожизненным диализом или трансплантацию почки), удвоения сывороточного креатинина (основного прогностического фактора первой) и смертельного исхода из-за осложнений со стороны почечной или сердечно-сосудистой системы.

Канаглифлозин обеспечил 30-процентное уменьшение указанных рисков (отношение рисков [HR] 0,70 [95% ДИ: 0,59–0,82]; p<0,0001). При этом показано непротиворечивое статистически существенное снижение рисков отдельных компонентов указанной первичной конечной точки. Так, риск терминальной стадии хронической почечной недостаточности опустился на 32% (HR 0,68 [95% ДИ: 0,54–0,86]; p=0,0015), а риск удвоения сывороточного креатинина — на 40% (HR 0,60 [95% ДИ: 0,48–0,76]; p<0,001).

Применение «Инвоканы» привело к 20-процентному снижению рисков серьезных сердечно-сосудистых осложнений (MACE) — несмертельного инфаркта миокарда, несмертельного инсульта и сердечно-сосудистой смерти (HR 0,80 [95% ДИ: 0,67–0,95]; p=0,0121). Канаглифлозину удалось на 39% уменьшить вероятность госпитализации по причине сердечной недостаточности (HR 0,61 [95% ДИ: 0,47–0,80]; p=0,0003).

Достижения «Инвоканы» важны по ряду причин. Во-первых, как уже было сказано, почти два десятилетия не появлялось никаких новых медикаментов, сдерживающих диабетическую нефропатию.

Во-вторых, мировой рынок SGLT2-ингибиторов насыщен: соответствующие «Фарсига»/«Форсига» (Farxiga/Forxiga, дапаглифлозин), «Джардинс» (Jardiance, эмпаглифлозин) и «Стеглатро» (Steglatro, эртуглифлозин) предлагают «АстраЗенека» (AstraZeneca)/«Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb), «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim)/«Илай Лилли» (Eli Lilly) и «Мерк и Ко» (Merck & Co.)/«Пфайзер» (Pfizer). И потому только на руку подтвержденная каким-либо препаратом дополнительная польза для диабетиков. К примеру, в конце марта дапаглифлозину первым среди ингибиторов SGLT2 удалось проникнуть в стан терапии сахарного диабета 1-го типа.

В-третьих, поскольку «Инвокана» — единственный из SGLT2-ингибиторов, инструкция по медицинскому применению которого снабжена «чернорамочным» предупреждением о риске ампутации нижних конечностей, ему позарез необходимо подчеркнуть какие-то свои благотворные преимущества. Опять же профиль безопасности канаглифлозина в CREDENCE не выявил расхождений с группой плацебо в отношении роста указанного риска. Но опасения по-прежнему сохраняются, что отражается снижением продаж: если в 2016 году канаглифлозин заработал 1,4 млрд долларов, то в 2018-м спрос на него упал до 881 млн долларов.

Впрочем, конкуренты не спят, проверяя собственные SGLT2-ингибиторы на популяции пациентов с хронической болезнью почек. Что любопытно, в клинические испытания включены больные как с сахарным диабетом 2-го типа, так и без такового.