Главное
«АстраЗенека» (AstraZeneca) урегулировала судебные иски, полагающие, что популярные препараты от изжоги вызывают хроническую болезнь почек. Британо-шведский фармпроизводитель согласился выплатить 425 млн долларов, чтобы одновременно погасить свыше 11 тыс. претензий со стороны американских потребителей. Тем не менее один иск всё еще ожидается к рассмотрению в суде: первое заседание состоится в апреле 2024 года.
По мнению истцов, «АстраЗенека» должным образом не предупредила, что «Нексиум» (Nexium, эзомепразол) и «Прилосек» (Prilosec, омепразол), относящиеся к классу ингибиторов протонной помпы (ИПП), могут вызвать необратимое повреждение почек, способное прогрессировать до хронической болезни почек, а затем и терминальной стадии почечной недостаточности. Как утверждается, производитель был давно осведомлен, что эти препараты способны нанести вред почкам, но продолжал продвигать их как безопасные и эффективные.
В основном речь идет о том, что ИПП и их метаболиты накапливаются в пространствах между почечными канальцами, опосредуя развитие острого интерстициального нефрита (ОИН). Такое воспаление почек, зачастую трудно диагностируемое ввиду неспецифичности симптомов вроде усталости, тошноты и слабости, и потому оставляемое без лечения, может привести к серьезным проблемам с почками. Более того, повреждение почек при приеме ИПП может произойти без предваряющего ОИН.
Высказаны также претензии к феномену «рикошетной кислотной гиперсекреции», когда после прекращения приема ИПП секреция желудочной кислоты резко возрастает ввиду компенсаторного механизма, связанного с повышенной выработкой фермента гастрина. Другими словами, пациенты вынуждены продолжать прием ИПП физически зависимым образом — иначе течение заболевания только ухудшится.
Истцы жалуются, почему в инструкциях по медицинскому применению не только рецептурных ИПП, но даже их вариантов, отпускаемых без рецепта, и потому общедоступных, не содержится какого-либо предупреждения о вышеуказанных рисках.
Притязания истцов сводятся к тому, что ответчик, действовавший осознанно или по упущению, активно скрывал от пациентов и медицинского сообщества серьезные риски, связанные с применением ИПП. Если бы «АстраЗенека» соответствующим образом проинформировала о них (в том числе посредством рекламных и маркетинговых материалов и веб-публикаций), целевая аудитория потребителей эзомепразола и омепразола могла бы, обращаясь к разумной осмотрительности, избежать проблем со здоровьем. Тем более, что доступны альтернативы ИПП, такие как карбонат кальция и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Иначе, получается, указанные риски явились прямым и косвенным результатом действий, упущений и введения в заблуждение со стороны ответчика.
«АстраЗенека», защищающая бизнес, не признает никаких правонарушений, полагая, что поданные против нее иски «необоснованны».
Уолл-стрит отреагировал ростом биржевых котировок «АстраЗенека» на 1%: инвесторы положительно отреагировали на закрытие коллективного иска — иначе последующие разбирательства обошлись бы дороже.
По словам юристов, представлявших истцов, мировое соглашение с «АстраЗенека» отражает тот факт, что жертвы получили справедливую компенсацию за боль и страдания, а также свидетельствует о важности привлечения фармацевтических компаний к ответственности, когда они не предупреждают пациентов и врачей о рисках для здоровья, связанных с их продукцией.
Коллективный иск, обращенный против производителей ИПП, ранее был удовлетворен со стороны «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline), «Пфайзер» (Pfizer) и «Проктер энд Гэмбл» (Procter & Gamble), которые совокупно выплатили пострадавшим 108,5 млн долларов.
В феврале 2015 года «АстраЗенека» заплатила правительству США 7,9 млн долларов за участие в схеме «откатов» менеджерам по пособиям на лекарственные средства (PBM), чтобы те позиционировали «Нексиум» как «единственный и уникальный» препарат в своих формулярах — в целях усиления его продаж.
Начиная с 2000 года, вся та деятельность «АстраЗенека», которая была признана юридически неправомочной, привела к штрафам или списаниям на сумму не менее чем 2 млрд долларов.
Среди множества незаконных поступков «АстраЗенека», административных или уголовных: зарплатная дискриминация сотрудников-женщин, в том числе небелой расы [1] [2]; загрязнение окружающей среды (выброс безводного аммиака) [3]; нелегальное и мошенническое продвижение антипсихотика «Сероквель» (Seroquel, кветиапин) среди детей и пожилых людей не по одобренным показаниям и с замалчиванием серьезных побочных эффектов препарата — посредством взяткодательства и стимулирующих выплат ответственным лицам [4] [5] [6] [7] [8]; коррупция в России и Китае с подкупом медицинских работников и денежными поощрениями чиновников [9]; заведомо ложное декларирование завышенных оптовых цен на лекарства [10] [11] [12] [13] [14].
Уголовные преступления Teva наказаны на четверть миллиарда долларов
Израильская фармкомпания заведомо незаконным и злонамеренным образом увеличивала и фиксировала цены на дженериковые препараты.
Клинические подробности
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко применяются во всём мире. Показания к их назначению включают такие заболевания, как диспепсия, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, эозинофильный эзофагит, стрессовый гастрит, а также гастриномы и другие состояния, вызывающие гиперсекрецию кислоты, включая синдром Золлингера — Эллисона.
ИПП эффективны для профилактики гастродуоденального повреждения слизистой оболочки, вызванного нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и являются важным компонентом ряда антибактериальных схем для эрадикации Helicobacter pylori.
На мировом рынке представлено множество ИПП (в хронологическом порядке начала коммерческого использования): омепразол (omeprazole), лансопразол (lansoprazole), пантопразол (pantoprazole), рабепразол (rabeprazole), эзомепразол (esomeprazole), илапразол (ilaprazole), декслансопразол (dexlansoprazole).
Ингибиторы протонной помпы эффективно блокируют секрецию желудочной кислоты путем необратимого связывания и ингибирования водородно-калийного (H+/K+) АТФазного насоса, расположенного на люминальной поверхности мембраны париетальных клеток.
В ряде случаев прием ИПП сопровождается нежелательными явлениями (НЯ), некоторые из которых носят весьма серьёзный характер. Вот почему препараты этого класса в целом следует назначать в минимальной дозе и на минимальный срок, соответствующий утвержденным подходам к терапии заболеваний. В случае применения ИПП свыше шести месяцев их доза должна снижаться постепенно.
Желудочно-кишечные нежелательные явления
Clostridioides difficile и другие кишечные инфекции
Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) ассоциировано с повышенным риском развития инфекции C. difficile — даже в отсутствие назначения антибиотиков [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]. Проходили сообщения о других кишечных инфекциях, включая сальмонеллез и кампилобактериоз [12] [13] [14] [15] [16] [17]. Патофизиологический механизм остается неясным.
Метаанализ 50 обсервационных исследований установил, что применение ИПП достоверно ассоциировано с повышенным риском развития инфекции C. difficile: относительный риск (relative risk, RR) 1,3 (95% ДИ: 1,1–14). Риск инфекции C. difficile, по-видимому, выше при использовании ИПП по сравнению с антагонистами H2-гистаминовых рецепторов [8] [9].
Применение ИПП было ассоциировано с повышенным риском рецидивирующей инфекции C. difficile [9]. В метаанализе 16 обсервационных исследований, включавшем пациентов (n=7703) с инфекцией C. difficile, из которых у 20% (n=1525/7703) наблюдался ее рецидив, подавление выработки желудочной кислоты было достоверно связано с повышенным риском рецидива инфекции C. difficile: отношение шансов (odds ratio, OR) 1,5 (95% ДИ: 1,2–1,9) [18].
Впрочем, среди включенных в метаанализ исследований отмечалась значительная гетерогенность. В скорректированном анализе с использованием данных 9 исследований применение ИПП было ассоциировано с повышенным риском рецидивирующей инфекции C. difficile — после учета возраста пациентов и других сопутствующих заболеваний: OR 1,4 (95% ДИ: 1,1–1,8).
Микроскопический колит
Применение ИПП ассоциировано с микроскопическим колитом, включая лимфоцитарный и коллагеновый колит. В исследовании случай–контроль, включавшем случаи (n=95) микроскопического колита, подверженность воздействию ИПП была значительно выше у пациентов с микроскопическим колитом по сравнению с контрольной группой: эти препараты получали 38% человек против 13%; OR 4,5 (95% ДИ: 2,0–9,5) [19].
Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях методом случай–контроль, однако неясно, зависит ли эта связь от конкретного ИПП и существует ли зависимость доза–эффект, проистекающая из-за дозы либо длительности применения [20] [21].
Гипергастринемия
Индукция гипергастринемии была ассоциирована с карциноидными опухолями желудка у крыс. Однако эти наблюдения не могут быть обобщены на виды организмов с физиологией гастрина, более сходной с человеческой [22]. Хотя у пациентов, получавших омепразол в течение 11 лет, отмечалась гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток, дисплазии или неопластических изменений не наблюдалось [23]. Рост риска развития рака толстой кишки вследствие гипергастринемии также не установлен [24].
Атрофический гастрит
Пациенты, длительно принимающие ИПП, склонны к развитию хронического атрофического гастрита. Однако риск развития атрофического гастрита невелик, притом что даже если в редких случаях это и происходит, клинические последствия неясны [23] [25] [26].
Колонизация кишечника микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью
ИПП могут повышать риск колонизации кишечника микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Метаанализ 12 обсервационных исследований (n=22 405), осуществленный после учета возможных искажающих факторов, установил, что подавление кислотообразования повысило вероятность кишечного носительства мультирезистентных микроорганизмов порядка Enterobacterales (продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия [ESBL], карбапенемазы или плазмидоопосредованные бета-лактамазы AmpC) и ванкомицин-резистентных энтерококков: OR 1,74 (95% ДИ: 1,4–2,2) [27].
Возможные механизмы включают рост количества бактерий, выживающих после транзита из желудка в кишечник, вследствие снижения уровня желудочной кислоты под действием ИПП, а также прямое изменение состава кишечной микробиоты, приводящее к уменьшению среднего видового разнообразия.
Воспалительные заболевания кишечника
В исследовании, объединившем данные 3 обсервационных когорт и включавшем свыше 600 тыс. человек, наблюдавшихся в течение медианных 12 лет, риск развития воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) был повышен у лиц, регулярно принимавших ИПП, по сравнению с лицами, не принимавшими их: отношение риска (hazard ratio, HR) 1,42 (95% ДИ: 1,22–1,65) [28].
Однако абсолютный риск развития ВЗК был низким, а индекс потенциального вреда (number needed to harm, NTT) составил 3770. Кроме того, отсутствие данных о дозировке ИПП не позволило оценить зависимость доза–эффект между применением ИПП и развитием ВЗК.
Мальабсорбция минералов и витаминов
Мальабсорбция магния
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут вызывать гипомагниемию вследствие снижения кишечной абсорбции [1]. Метаанализ 9 обсервационных исследований среди более чем 109 тыс. пациентов, установил, что у тех, кто принимал ИПП, риск развития гипомагниемии был значительно выше по сравнению с теми, кто их не принимал: относительный риск (risk ratio, RR) 1,43 (95% ДИ: 1,08–1,88) [2].
Клинические проявления гипомагниемии включают нервно-мышечную возбудимость (тремор, тетанию, судороги), слабость и апатию. Тяжелая гипомагниемия, вызванная ИПП, ассоциировано с удлинением QT-интервала и пируэтной тахикардией (torsades de pointes) [3] [4].
Риск развития гипомагниемии, по-видимому, возникает в основном у пациентов, длительно принимающих ИПП (обычно более одного года), однако сообщалось о случаях развития гипомагниемии в течение одного года после начала терапии ИПП [3] [5].
Данный потенциальный риск привел к появлению рекомендаций по мониторингу уровня магния в сыворотке крови у конкретных пациентов с высоким риском развития гипомагниемии.
Кальций и риск переломов
Хотя гипохлоргидрия теоретически снижает всасывание кальция, этот эффект, по-видимому, имеет значение только для всасывания нерастворимого в воде кальция (например, карбоната кальция) и может быть преодолен приемом слабокислой пищи [6]. На всасывание водорастворимых солей кальция или кальция, содержащегося в молочных продуктах, гипохлоргидрия, вызванная ИПП, не влияет. При необходимости приема кальция пациентами, получающим ИПП, можно использовать кальциевые добавки, для всасывания которых не требуется кислота: например, цитрат кальция.
Вызванная ИПП гипохлоргидрия может усиливать остеокластическую активность, тем самым снижая плотность костной ткани [7] [8]. Хотя зависимость между применением ИПП и переломами костей вполне вероятна, причинно-следственная связь не установлена [9]. Тем не менее, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) обязало пересмотреть информацию о безопасности всех ИПП в связи с возможным ростом риска переломов бедра, запястья и позвоночника при использовании этих препаратов [10].
Связь ИПП с метаболизмом костной ткани и риском переломов
Нерастворимый кальций (например, карбонат кальция) требует кислотной среды для оптимального всасывания. В результате препараты, снижающие секрецию желудочной кислоты — ингибиторы протонной помпы (ИПП) и H2-блокаторы — могут уменьшать абсорбцию кальция. Поскольку с возрастом всасывание кальция снижается, дальнейшее снижение его абсорбции при приеме таких препаратов негативно сказывается на здоровье скелета, особенно у пожилых людей.
В некоторых [1], но не во всех [2] [3] исследованиях с применением ИПП было показано, что относительное всасывание (фракционная абсорбция) кальция снижается у женщин в постменопаузе. Возможным объяснением различий в результатах разных исследований является расхождение в условиях исследования, включая выбор изотопно-меченого кальция (капсулы карбоната кальция против раствора хлорида кальция), метод измерения (уровень изотопно-меченого кальция в сыворотке натощак против двух изотопных измерений во время еды), продолжительность (например, 7 против 30 дней), конкретный ИПП (омепразол против другого ИПП) и характеристики пациентов (средний возраст 76 против 58 лет). У здоровых людей, получавших омепразол, всасывание кальция из пищи (молока и сыра) не снижалось [4] [5]; это позволяет предположить, что прием пищи вызывает достаточное количество кислотной секреции для всасывания кальция, несмотря на терапию ИПП.
Более важным клиническим вопросом является влияние ИПП на риск переломов. В метаанализах исследований типа случай–контроль и когортных исследований риск переломов бедра, позвоночника и любого участка был умеренно, но всё равно значительно повышен у пациентов, принимавших ИПП: относительный риск (relative risk, RR) 1,30, 1,56 и 1,16 соответственно [6] [7] [8] [9]. В некоторых исследованиях [8] [10], но не в одном [11] риск был наиболее высоким у пациентов, длительно принимающих ИПП в высоких дозах. В одном исследовании риск был ограничен пациентами с как минимум еще одним фактор риска перелома бедра [12], а в другом — нынешними или бывшими курильщиками [8].
В крупнейшем проспективном когортном исследовании не было выявлено связи между применением ИПП и переломом бедра: отношение риска (hazard ratio, HR) 1,00 (95% ДИ: 0,71–1,40) [13]. Однако применение ИПП было ассоциировано с повышенным риском клинических переломов позвонков (HR 1,47 [95% ДИ: 1,18–1,82]), запястья и других костей. При этом число событий, связанных с переломом бедра, было меньше по сравнению с переломами запястья, клиническими переломами позвоночника и общими переломами. Меньшее количество событий в сочетании с тем фактом, что принимавшие ИПП чаще, чем непринимавшие, получали гормональную терапию, могло снизить способность исследования выявить повышенный риск перелома бедра у принимавших ИПП.
H2-блокаторы в одних исследованиях были ассоциированы с повышенным риском перелома бедра: скорректированное отношение шансов (odds ratio, OR) 1,23 (95% ДИ: 1,14–1,39) [10] [12] [14]; тогда как вдругих — со сниженным [11] или неизменным [9] [13] риском.
В последующем анализе Национальной базы данных рецептов Дании одновременное применение ИПП и алендроната (alendronate) по сравнению с приемом только алендроната было ассоциировано с потерей защиты от перелома бедра: снижение риска перелома при приеме алендроната на 39% среди непринимавших ИПП — против снижения на 19% среди принимавших ИПП [15]. Одновременное назначение H2-блокаторов не изменило ответ на лечение алендронатом.
Хотя ассоциация между приемом ИПП и переломами вполне вероятна, эти обсервационные исследования всё же не доказывают причинно-следственную связь. Одним из возможных механизмов негативного влияния ИПП и H2-блокаторов на костную ткань является нарушение всасывания карбоната кальция вследствие ахлоргидрии, что приводит к увеличению потери костной массы и снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
В проспективном когортном исследовании хронический прием ИПП был ассоциирован с более низким исходным уровнем МПКТ в шейке бедра и целиком бедре, но прием в течение 10 лет не был ассоциирован с ускоренным снижением МПКТ [16]. Кроме того, в других исследованиях не было выявлено снижения МПКТ у лиц, принимавших ИПП, — по сравнению с лицами, не принимавшими такие препараты [17] [19], хотя в одном из исследований был отмечен повышенный риск падений и переломов у лиц, принимавших ИПП [17]. Таким образом, факторы, не зависящие от МПКТ (например, общая слабость), могут вносить вклад в риск переломов, а применение ИПП может быть маркером общей слабости, поскольку потребители ИПП в целом болели чаще, чем испытуемые в контрольной группе [16]. Необходимы дальнейшие исследования, изучающие связь между ИПП и переломами.
Пока же, поскольку в некоторых исследованиях [1] было показано, что омепразол снижает относительное всасывание карбоната кальция натощак у постменопаузальных женщин, таким лицам, длительно принимающим ИПП или H2-блокаторы, рекомендовано увеличить количество кальция в рационе и, при необходимости, использовать добавки кальция, для абсорбции которых не требуется кислота (например, цитрат кальция).
Мальабсорбция витамина В12
Длительная терапия ИПП ассоциирована с мальабсорбцией витамина В12 [11] [12]. Однако на всасывание пероральных добавок B12 это не влияет.
Мальабсорбция железа
Желудочная кислота играет определенную роль в абсорбции негемового железа, и применение ИПП ассоциировано со снижением абсорбции железа [13] [14] [15] [16] [17]. Однако в большинстве случаев снижение абсорбции не имеет клинического значения. Исключение могут составлять пациенты, нуждающиеся в пероральном приеме железа [16] [18]. Таким пациентам может потребоваться более высокая доза или большая продолжительность приема железа [16].
Болезнь почек
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут вызывать острый интерстициальный нефрит (ОИН) [1] [2] [3] [4]. Как и в других случаях лекарственно-индуцированного ОИН, заболевание не является дозозависимым, а при повторном приеме того же или сопутствующего препарата существует риск рецидива или обострения.
Назначение ИПП ассоциировано с повышенным риском возникновения хронической болезни почек (ХБП), прогрессирования ХБП и болезни почек на терминальной стадии [5] [6]. Однако механизм, лежащий в основе связи между применением ИПП и риском развития ХБП, не известен: не исключено, слабая ассоциация, наблюдаемая в соответствующих исследованиях, обусловлена методологическими ограничениями (остаточным искажением) [5] [6] [7]. Для более точного установления этиологической связи между использованием ИПП и развитием и усугублением ХБП необходимы дальнейшие исследования.
Лекарственная волчанка
В ходе постмаркетингового надзора за безопасностью пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), были зарегистрированы новые случаи кожной красной волчанки (ККВ) и системной красной волчанки (СКВ), а также обострение уже имеющегося заболевания [1] [2] [3].
Большинство случаев ККВ, ассоциированных с применением ИПП, являются подострыми и развиваются в период от нескольких недель до нескольких лет после непрерывной терапии ИПП. СКВ, ассоциированная с применением ИПП, типично возникает через несколько дней или лет после начала лечения ИПП и обычно проявляется сыпью. Состояние большинства пациентов улучшается в течение 4–12 недель после прекращения терапии ИПП.
Другие ассоциации неясной значимости
COVID-19
Неясно, связано ли применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) с повышенным риском развития коронавирусной инфекции COVID-19.
В статическом (cross-sectional) исследовании, охватившем 86602 респондентов, 61% (n=53130/86602) сообщили о предшествовавших болях в животе, кислотном рефлюксе, изжоге и регургитации, а также предоставили данные о применении ИПП и H2-блокаторов. Из них 6,4% (n=3386/53130) уведомили о положительном результате теста на ковид [1].
При анализе с учетом социально-экономических факторов, образа жизни и сопутствующих заболеваний пациенты, сообщившие о применении ИПП, значительно чаще сообщали о положительном результате теста на ковид, причем вероятность положительного результата увеличивалась в зависимости от дозы: ИПП один раз в день — отношение шансов (odds ratio, OR) 2,15 (95% ДИ: 1,9–2,4), ИПП два раза в день — OR 3,7 (95% ДИ: 2,9–4,6). Не исключено, эта связь обусловлена остаточным искажением.
Другие исследования показали, что пациенты, принимавшие ИПП, имеют повышенный риск развития тяжелых клинических исходов COVID-19, но не продемонстрировали повышения восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 [2]. Эти данные требуют дальнейшего подтверждения.
Деменция
Хотя в некоторых исследованиях была выявлена значительная связь между применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) и возникновением деменции, в других исследованиях не было обнаружено ассоциации между применением ИПП и когнитивными функциями [1] [2] [3] [4] [5] [6].
Ассоциация между применением ИПП и деменцией может отражать наличие остаточного искажения, связанного как с применением ИПП, так и развитием деменции.
Пневмония
Хотя данные обсервационных исследований свидетельствуют о наличии связи между применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) и пневмонией, наблюдаемая ассоциация, возможно, обусловлена искажающими факторами: к примеру, тем, что лица, которым назначены ИПП, могут иметь другие незамеченные характеристики здоровья, предрасполагающие к развитию пневмонии, по сравнению с лицами, не принимающими ИПП [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8].
В ряде исследований была отмечена увеличенная частота возникновения внутрибольничной пневмонии при повышении рН желудка, индуцированного приемом H2-блокаторов, антацидов или ИПП [9] [10] [11] [12]. Вот почему следует избегать применения повышающих рН желудка препаратов теми пациентами, у которых нет высокого риска развития стрессовой язвы или стрессового гастрита.
Некоторые метаанализы показали снижение частоты пневмонии у тяжелобольных пациентов, которым назначали сукральфат (sucralfate) для профилактики стрессовой язвы, по сравнению с H2-блокаторами и ИПП [10] [13]. Так, в одном метаанализе 21 исследования частота пневмонии была ниже у тяжелобольных пациентов, получавших сукральфат, по сравнению с пациентами, получавшими Н2-блокаторы: относительный риск (relative risk, RR) 0,84 (95% ДИ: 0,72–0,98) [13]. Различий в риске кровотечений выявлено не было.
Аналогичные результаты были получены в сетевом метаанализе 57 исследований, в которых оценивались критически больные пациенты (n=7293), получавших профилактику стрессовых язв [10]. Как H2-блокаторы, так и ИПП были ассоциированы с повышенным риском развития пневмонии по сравнению с сукральфатом: отношение шансов (odds ratio, OR) 1,30 (95% ДИ: 1,08–1,58) и 1,65 (95% ДИ: 1,20–2,27) соответственно.
Однако другие метаанализы не выявили ассоциации между профилактикой стрессовых язв и внутрибольничной пневмонией, особенно при ограничении анализа рандомизированными исследованиями с низким риском систематической ошибки [11].
Аналогичным образом крупное рандомизированное исследование ИПП в сравнении с плацебо не установило влияния на внутрибольничную пневмонию [14]. В этом исследовании пациенты (n=3298) в реанимационном отделении были рандомизированы на ежедневный прием пантопразола или плацебо. Различий между группами не было ни по 90-дневной летальности, ни по композитному исходу, включавшему желудочно-кишечное кровотечение, пневмонию, инфекцию Clostridioides difficile или ишемию миокарда. В частности, частота пневмонии была одинаковой в разных группах.
Смертность
Неясно, связано ли применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) с увеличением риска смерти. В обсервационном когортном исследовании, включавшем новых потребителей ИПП (n=275 977) и новых потребителей H2-блокаторов (n=73 335), в течение наблюдений продолжительностью медианных 5,7 года уровень смертности среди первых был выше, чем среди вторых: 4,5 против 3,3 на 100 человеко-лет [1]. Впрочем, на момент начала исследования новые пользователи ИПП были значительно старше: 61,7 против 58,5 года.
После учета возможных искажающих факторов применение ИПП было ассоциировано с ростом смертности от всех причин по сравнению с применением H2-блокаторов: отношение риска (hazard ratio, HR) 1,25 (95% ДИ: 1,23–1,28). У лиц, принимавших ИПП, риск смерти также вырос по сравнению с лицами, не принимавшими ИПП, и лицами, не принимавшими кислотоподавляющие препараты: HR 1,15 (95% ДИ: 1,14–1,15) и 1,23 (95% ДИ: 1,22–1,24) соответственно. Среди новых потребителей ИПП риск смерти вырастал с увеличением длительности приема ИПП.
К недостаткам исследования можно отнести, во-первых, его обобщающий характер (были включены основном пожилые белые мужчины) и, во-вторых, отсутствие данных о причинах смертности. Неизвестно, что лежит в основе очевидного повышения риска смерти при применении ИПП, и потому необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, не обусловлена ли эта эпидемиологическая ассоциация неучтенными искажающими факторами.
