Коротко
- «Имбрувика» (Imbruvica, ибрутиниб) плюс «Газива» (Gazyva, обинутузумаб) — первый нехимиотерапевтический комбинированный способ первоочередного лечения хронического лимфоцитарного лейкоза (CLL)/мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы (SLL) — самой распространенной формы лейкоза у взрослых. Соответствующее разрешение выдано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
- Хронический лимфоцитарный лейкоз — онкогематологическое злокачественное заболевание, характеризующееся прогрессирующим накоплением фенотипически зрелых моноклональных злокачественных B-лимфоцитов в периферической крови, костном мозге и лимфоузлах. На момент постановки диагноза болезнь в большинстве случае протекает бессимптомно. Причина патологии остается неизвестной, хотя у пациентов и находят определенные генетические мутации (в том числе в генах TP53, ATM, MYD88, NOTCH1, SF3B1). Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома — такое же нарушение, но с иными клиническими проявлениями: ненормальные лимфоциты аккумулируются главным образом в лимфоузлах и селезенке, цитопении нет, костный мозг не вовлечен.
- В настоящее время терапия первой линии хронического лимфоцитарного лейкоза предполагает несколько вариантов лечения, которые зависят от возраста пациентов и наличия/отсутствия мутаций и которые включают: химиопрепараты вкупе с «Ритуксаном»/«Мабтерой» (Rituxan/MabThera, ритуксимаб), моноклональным антителом против CD20; мононазначение ибрутиниба; обинутузумаб с хлорамбуцилом; моноприменение «Зиделига» (Zydelig, иделалисиб), ингибитора дельта-изоформы фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3Kδ).
Подробности
Клинические испытания iLLUMINATE (NCT02264574) фазы III (рандомизированные, открытые, многоцентровые, международные) охватили 229 пациентов с прежде нелеченными хроническим лимфоцитарным лейкозом или мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой — в возрасте 65 лет и старше либо моложе, но с сопутствующими патологиями. Участникам назначали либо ибрутиниб плюс обинутузумаб, либо хлорамбуцил плюс обинутузумаб.
В рамках наблюдений в течение медианных 31,3 месяца установлено, что группа «Ибрувики» с «Газивой» продемонстрировала существенное улучшение выживаемости без прогрессирования (PFS) в сравнении с контрольной: медиана этого показателя не достигнута — против 19 месяцев (отношение рисков [HR] 0,23 [95% ДИ: 0,15–0,37]; p<0,0001). Другими словами, экспериментальная терапия обеспечила снижение риска прогрессирования заболевания или смертельного исхода на 77%. Частота общего ответа (ORR) составила 88% против 73%, включая полный ответ (CR) или полный ответ с неполным восстановление костного мозга (CRi) у 19% пациентов против 8%. Отсутствие минимально остаточной болезни (MRD) зафиксировано у 35% испытуемых против 25%.
В популяции высокорисковых пациентов (делеция 17p/мутация TP35, делеция 11q или немутантный ген IGHV) показано 85-процентное снижение вышеуказанного риска (HR 0,15 [95% ДИ: 0,09–0,27]). Показатель ORR вышел к 90% против 68%, включая CR/CRi на уровне 14% против 4%. Статус отсутствия MRD получили 27% пациентов против 15%.
Кроме того, применение ибрутиниба с обинутузумабом на 94% снизило риск необходимости во второлинейной терапии (HR 0,06; [95% ДИ: 0,02–0,18]): таковая потребовалась 4% пациентов против 44%.
Ибрутиниб, которым занимаются «ЭббВи» (AbbVie) и «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), — низкомолекулярный необратимый ингибитор тирозинкиназы Брутона (BTK), предотвращающий активацию сигнального пути B-клеточного рецептора (BCR), что результирует блокировкой как B-клеточной активации, так и активации BTK-опосредованных нижележащих сигнальных путей клеточной выживаемости. Итогом становится подавление роста злокачественных B-клеток со сверхэкспрессией BTK. Последняя, будучи нерецепторной тирозинкиназой Tec-семейства протеинкиназ, характеризуется повышенной экспрессией при B-клеточных гематоонкологических злокачественных новообразованиях. Тирозинкиназа Брутона играет важную роль в развитии, активации, сигнализации, пролиферации и выживании B-лимфоцитов.
Ранее «Имбрувика» был одобрен в лечении пяти типов злокачественных B-клеточных новообразований: мантийноклеточной лимфомы (MCL), хронического лимфоцитарного лейкоза (CLL)/мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы (SLL) [монотерапевтически и комбинированно], макроглобулинемии Вальденстрёма (WM), лимфомы маргинальной зоны (MZL). «Имбрувика» также стал первым препаратом для терапии хронической болезни «трансплантат против хозяина».
Моноклональное антитело обинутузумаб, продвигаемое «Рош» (Roche), таргетировано на CD20-антиген, экспрессирующий на поверхности зрелых B-лимфоцитов и их предшественников. В результате связывания с CD20 обинутузумаб вызывает лизис B-клеток посредством: привлечения иммунных эффекторных клеток, прямой активации внутриклеточного сигнального пути апоптоза, активации каскада реакций комплемента. Механизмы эффекторных иммунных клеток включают антителозависимую клеточную цитотоксичность и антителозависимый клеточный фагоцитоз. Обинутузумаб проявляет повышенную противоопухолевую активность благодаря своему афукозилированному Fc-домену.
«Газива» уже дозволен в первоочередной терапии хронического лимфоцитарного лейкоза (в сочетании с хлорамбуцилом). Препарат также используется в ведении фолликулярной лимфомы: во-первых, в комбинации с бендамустином при рецидивирующем после назначения ритуксимаба заболевании или рефрактерным к нему, и, во-вторых, на фоне химиопрепаратов в рамках терапии первой линии. Вообще «Рош» позиционирует «Газиву» в качестве замены ритуксмаба, лишившегося патентной защиты.
