Коротко
- Назначение «Интресто» (Entresto, сакубитрил + валсартан) пациентам, госпитализированным по поводу сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF), обеспечивает более эффективное лечение, чем эналаприл, традиционно применяемый после гемодинамической стабилизации больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ADHF).
- Сердечная недостаточность — серьезное прогрессирующее заболевание с инвалидизирующими комплексными симптомами. Болезнь вызывается структурными или функциональными сердечными нарушениями, ослабляющими способность желудочков наполняться кровью или выбрасывать ее. Страдающие ей пациенты характеризуются риском внезапного ухудшения течения болезни, что требует незамедлительной госпитализации. Сердечная недостаточность, будучи основной причиной госпитализации людей старше 65 лет, диагностирована у 26 млн человек в мире. При этом 83% больных попадают в стационар по причине обострения болезни как минимум один раз, а без малого половина (43%) — минимум четыре раза. В среднем время нахождения в больничной палате составляет 5–10 дней. Мировой экономике итоговые затраты, включающие непосредственное и косвенное ведение пациентов с сердечной недостаточностью, обходятся в 108 млрд долларов ежегодно.
- Прогнозы для пациентов, наблюдаемых в течение первых 30 дней после госпитализации по причине сердечной недостаточности, достаточно плохи: каждый пятый госпитализируется повторно и каждый десятый умирает. Увы, несмотря на множество клинических испытаний перспективных лекарственных средств, стандартная терапия, включающая снятие отечности внутривенными диуретиками и поддержку кровообращения вазодилататорами и инотропами, остается по большей части неизменной вот уже 45 лет.
Подробности
«Интресто», также известный как «Юперио» (Yuperio), представляет собой сочетание сакубитрила (sacubitril), ингибитора неприлизина, и валсартана (valsartan), блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА II). Препарат, продвигаемый «Новартис» (Novartis), показан для снижения риска смерти по причине сердечно-сосудистых осложнений и госпитализации по поводу сердечной недостаточности и предназначен пациентам с хронической сердечной недостаточностью (класс II–IV по классификации NYHA) и сниженной фракцией выброса (систолическая дисфункция).
Лекарственное средство, одобренное в июле 2015 года Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и разрешенное в ноябре того же года Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), назначается вместо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или других БРА II и, как правило, вместе с другими медикаментами.
Сочетание сакубитрила с валсартаном уменьшает степень напряжения патологически измененного сердца. Реализуется это путем усиления защитных нейрогуморальных систем сердца (натрийуретической системы) и подавления стойких негативных эффектов сверхактивной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая вызывает сужение сосудов, задержку натрия и воды почками, активацию роста и пролиферацию клеток, а также последующую перестройку сердечно-сосудистой системы, усугубляющую нарушения в ее функционировании. Традиционные иАПФ и БРА II воздействуют лишь на РААС.
Проведенные «Новартис» клинические испытания PIONEER-HF фазы III (проспективные, многоцентровые, с двойным ослеплением, рандомизированные, с активным контролем) охватили 881 человека в возрасте 18 лет и старше. Участники были представлены в основном мужчинами (72%), у половины индекс массы тела (ИМТ) превышал 30 кг/м2. Пациенты характеризовались фракцией выброса (EF) ≤ 40% и уровнем N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) ≥ 1600 пкг/мл или мозгового натрийуретического пептида (BNP) ≥ 400 пкг/мл — вне зависимости от равно как давности диагноза, так и назначения иАПФ и/или БРА II.
NT-proBNP — биомаркер, широко применяемый для оценки тяжести и прогнозирования сердечной недостаточности. Уровень NT-proBNP растет, когда клетки сердца испытывают стресс (например, растяжение). В случае сердечной недостаточности снижение концентрации NT-proBNP ассоциировано с уменьшением риска отрицательных клинических исходов, включая смерть по причине сердечно-сосудистых осложнений или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности.
Вслед за стабилизацией ADHF участники получали дважды в день максимально переносимую дозу либо «Интресто», либо эналаприла. Приблизительно 34% испытуемых были диагностированы впервые, то есть ранее не сталкивались с диагнозом сердечной недостаточности. Чуть более 50% пациентов не принимали каких-либо препаратов из групп иАПФ или БРА II на момент госпитализации.
Первичная конечная точка была заявлена усредненным по времени пропорциональным изменением NT-proBNP в период с 4-й по 8-ю неделю. В группе «Интресто» отмечено 47-процентное снижение NT-proBNP, тогда как в группе эналаприла — 25-процентное. Таким образом, комбинация из сакубитрила и валсартана обеспечила статистически значимое 29-процентное падение уровня NT-proBNP относительно контрольного АПФ-ингибитора (95% ДИ: 0,63–0,81; p<0,0001; NNT=13). Более того, существенное снижение зафиксировано после одной недели терапии.
Предустановленный исследованием разведочный анализ выявил, что «Интресто» на существенных 46% уменьшил риск смертельного исхода, повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности, необходимости установки левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (LVAD) или постановку в очередь на пересадку сердца — относительно эналаприла за восемь недель лечения (отношение рисков [ОР] 0,54 [95% ДИ: 0,37–0,79]; p=0,001).
Важность собранных сведений трудно переоценить, поскольку до сего момента отсутствовали данные, касающиеся госпитальной терапии вышеуказанной популяции пациентов. Да, в настоящее время популярность «Интресто» весьма низка, хотя американские и европейские клинические рекомендации присвоили ему наивысший приоритет. Связано это, во-первых, с инерцией традиционно консервативного врачебного сообщества, во-вторых, с необходимостью 36-часового окна для переключению с АПФ-ингибитора на «Интресто», в-третьих, с достаточно высокой стоимостью препарата.
В 2017 году «Интресто» заработал 507 млн долларов, и у него всё еще впереди: согласно прогнозам «Новартис», препарат выйдет к пиковым 5 млрд долларов продаж в год.
