Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о проблемах, которые могут возникнуть, если прекратить прием «Гилениа» (Gilenya, финголимод), продвигаемого «Новартис» (Novartis) для терапии рецидивирующих форм рассеянного склероза. Отказ от лечения финголимодом может резко ухудшить течение заболевания, причем до необратимого уровня, что по итогам, не исключено, приведет к постоянной инвалидности.
За восемь лет с момента одобрения «Гилениа», который стал первым пероральным препаратом изменяющим течение рассеянного склероза (ПИТРС), зафиксировано 35 случаев тяжелой инвалидизации с сопутствующим наличием множества новых очагов поражения головного мозга, отмеченных на МРТ с контрастированием гадолинием. Произошло это в течение 2–24 недель после отмены препарата. Большинство пациентов столкнулись с серьезным ухудшением статуса рассеянного склероза в первые 12 недель после прекращения приема финголимода. Таких случаев может быть гораздо больше, поскольку сейчас речь идет только о тех, отчеты о которых есть в распоряжении регулятора, и тех, которые описаны в литературе.
Серьезное ухудшение балла инвалидизации, отмеченное у пациентов, оказалось куда более сильным, нежели при типичных рецидивах рассеянного склероза. В случаях, когда уровень исходной инвалидизации был известен, степень ее ухудшения не была связана с предшествовавшим статусом заболевания. Некоторые пациенты, способные самостоятельно передвигаться до отмены «Гилениа», прогрессировали до такой степени, что стали нуждаться в инвалидном кресле или оказались полностью прикованы к кровати.
Что касается возможности восстановления после ухудшений, ее вероятность варьирует. Так, 17 пациентов показали частичное восстановление, 8 столкнулись с постоянной инвалидностью, а 6 в конечном итоге вернулись к тому уровню инвалидизации, на котором они находились до терапии финголимодом или в ее процессе.
Все 35 пациентов получали кортикостероиды в качестве стартовой терапии рассеянного склероза. Из 6 больных, продемонстрировавших полное восстановление, 3 получали только внутривенный метилпреднизолон, а другие 3 — плазмаферез, интратекальный триамцинолон или вновь начали принимать финголимод. Другие пациенты также лечились плазмаферезом, натализумабом, финголимодом, циклофосфамидом, ритуксимабом, диметилфумаратом, глатирамера ацетатом, метотрексатом.
Если всё же необходимо отказаться от финголимода — например, из-за побочных реакций на препарат, запланированной или незапланированной беременности, отсутствия должной эффективности лечения, — следует очень внимательно отслеживать состояние пациента. FDA рекомендует незамедлительно обратиться к врачу, если наблюдается ухудшение симптомов после прекращения приема «Гилениа»: повышенная слабость, трудности при использовании рук или ног, изменения в мышлении, зрении, силе мышц или балансе тела.
Тем временем медицинское сообщество изучило проблему переключения с «Гилениа» на «Лемтраду» (Lemtrada, алемтузумаб) в ходе лечения рецидивирующего рассеянного склероза. Существовали предпосылки к росту риска реактивации заболевания. К счастью, как установлено, этого нет.
В ближайшее время «Новартис» предложит «Майзент» (Mayzent, сипонимод), который в отличие от финголимода, являющегося неспецифическим модулятором сфингозин-1-фосфата (S1P), таргетирован на подтипы 1 (S1PR1) и 5 (S1PR1) сфингозин-1-фосфатного рецептора (S1PR): селективность наделила молекулу существенно лучшим профилем безопасности. «Майзент», если будет одобрен, станет первым ПИТРС против вторично-прогрессирующего рассеянного склероза.
Когда «Гилениа» только вышел на рынок, инструкция по его применению сопровождалась предупреждениями о возможных рисках, таких как:
- брадиаритмия и/или снижение атриовентрикулярной проводимости (предсердно-желудочковая блокада) после первой дозы финголимода. В группе повышенного риска находятся пациенты, принимающие антиаритмические препараты класса Ia или III, бета-блокаторы, блокаторы кальциевого канала, с пониженной частотой ударов сердца, синкопой в анамнезе, синдромом слабости синусного узла, блокадой проводимости 2-й степени и выше, ишемической болезнью сердца или застойной сердечной недостаточностью;
- инфекции: не следует назначать финголимод при активном остром или хроническом инфекционном заболевании;
- макулярный отек с визуальными симптомами и без них. Пациенты с сахарным диабетом или увеитом в анамнезе находятся в группе повышенного риска;
- ухудшение показателей при легочной функциональной пробе;
- реакции со стороны печени, проявляющиеся повышением уровней трансаминаз и развитием поражения печени;
- поражение плода во время беременности: следует принимать контрацептивы на протяжении двух месяцев после прекращения лечения финголимодом.
Позже FDA пополнило список неблагоприятных побочных эффектов «Гилениа», добавив следующие риски:
- синдром обратимой задней энцефалопатии (PRES);
- прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML);
- злокачественные новообразования кожи;
- повышение артериального давления.
Ввиду возможного нарушения сердечного ритма «Гилениа» противопоказан в случае событий, случившихся за последние шесть месяцев, таких как: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт, транзиторная ишемическая атака, декомпенсированная сердечная недостаточность с госпитализацией, сердечная недостаточность класса III/IV. Финголимод также противопоказан при наличии атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитца II или выше либо синдрома слабости синусного узла (кроме пациентов с водителем ритма), удлиненного интервала QTc ≥ 500 мс, терапии антиаритмическими препаратами класса Ia или III.
