Главное
Прием антибиотика доксициклина в течение 72 часов после незащищенного (без презерватива) сексуального контакта на более чем 60% снижает риск заражения бактериальными инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), такими как гонорея, хламидиоз и сифилис.
Предлагаемый способ профилактики ИППП является экспериментальным. Если он получит регуляторное одобрение, то, скорее всего, главным образом среди лиц с высоким риском заражения ИППП.
Постконтактная профилактика общедоступным и недорогим доксициклином открывает новые перспективы предупреждения ИППП, заражение которыми в ряде случаев может протекать без особо беспокоящих и удручающих симптомов, что влечет за собой оставление заболевания без надлежащего лечения. Это несет риски равно как дальнейшего прогрессирования инфекции, так и ее передачи от больных к здоровым.
Подробности
Клиническое исследование DoxyPEP (NCT03980223) фазы IV (рандомизированное, открытое, многоцентровое) проверило гипотезу оправданности назначения доксициклина после незащищенного полового контакта в целях предупреждения развития инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая гонорею, хламидиоз и сифилис.
Приглашенные для участия в испытании взрослые мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), и трансгендерные женщины должны были, во-первых, быть либо ВИЧ-положительными (когорта 1), либо ВИЧ-отрицательными и придерживающимися доконтактной профилактики ВИЧ (когорта 2) и, во-вторых, иметь в прошлогоднем анамнезе перенесенную гонорею, хламидиоз или ранний сифилис. Указанные критерии отбора были установлены по причине высокого риска ИППП в данной популяции.
Среди основных характеристик испытуемых (n=501): медианный возраст 38 лет (32–47); медианное число половых партнеров за последние 3 месяца составило 9 (4–17); ИППП за последние 12 месяцев — гонорея у 69%, хламидиоз у 58%, сифилис у 20%; к использование психоактивных веществ за последние 3 месяца обращались 59% участников, из них стимуляторы (метамфетамин, кокаин, крэк) принимали 59%, амилнитрит (попперс) — 45%, другие вещества (экстази, гамма-гидроксимасляная кислота, кетамин) — 32%.
В ходе наблюдений сроком один год участникам после незащищенного полового акта (орального или анального) было предложено либо ничего не делать, либо принять доксициклин однократно в дозе 200 мг, причем желательно в первые 24 часа или максимум в течение 72 часов — не чаще одного раза в 24 часа независимо от количества половых актов, имевших место быть в течение этого периода.
Установлено, что постконтактный прием доксициклина обеспечил снижение риска развития ИППП на 65% из расчета в квартал относительно того, если не предпринимать никаких превентивных мер: уменьшение риска (risk reduction, RR) 0,35 (95% ДИ: 0,27–0,46; p<0,0001). Защитная эффективность доксициклина в когортах 1 и 2 составила 66% и 62%: RR 0,34 (95% ДИ: 0,24–0,46) и RR 0,38 (95% ДИ: 0,24–0,60).
Если говорить о предотвращении конкретной ИППП, то квартальный риск заражения гонореей, хламидиозом или сифилисом снизился на 55% и 57%, 88% и 74%, 87% и 77% в когорте 1 и когорте 2 соответственно.
Экспертные комментарии
Идея применения доксициклина в качестве защиты от ИППП была опробована в небольшом пилотном исследовании DPMSM (NCT02257658) среди ВИЧ-инфицированных МСМ, находящихся в группе высокого риска. Была продемонстрирована состоятельность назначения доксициклина по 100 мг ежедневно в качестве доконтактной профилактики гонореи, хламидиоза и сифилиса. Впрочем, подобный предупреждающий постоянный прием доксициклина вряд ли оправдан со всех точек зрения. [1]
Затем было проведено исследование, дополнительное к клиническому испытанию IPERGAY (NCT01473472) фазы III среди МСМ. Было установлено, что доксициклин в дозе 200 мг, принимаемый в течение 24 часов после незащищенного полового акта, снизил риск ИППП на 47% (p=0,008), в том числе риск хламидиоза на 70% (p=0,006), сифилиса на 73% (p=0,047) и гонореи на 17% (p=0,52). [2]
Мнения экспертов относительно назначения доксициклина в качестве профилактического лекарственного средства расходятся. Наряду с восторженными отзывами, проистекающими из фактов эффективности и безопасности этого препарата, есть мнение, что подобное применение доксициклина приведет к усилению развития антибиотикорезистентности у гонококка (Neisseria gonorrhoeae). При этом, однако, даже если устойчивость N. gonorrhoeae к антибиотикам вырастет, по сути это мало что значит. Во-первых, доксициклин будет применяться только в высокорисковых группах, которые невелики относительно всей популяции населения. Во-вторых, нынешние подходы к лечению гонореи предполагают использование антибиотиков других классов. В-третьих, бактерия N. gonorrhoeae зачастую уже устойчива к доксициклину, что было засвидетельствовано в IPERGAY, проведенном во Франции, где тетрациклиновая резистентность к гонококку прилично высока. [3]
Что касается хламидий (Chlamydia trachomatis) и бледной трепонемы (Treponema pallidum), они еще недостаточно эволюционировали, чтобы заставить хламидиоз и сифилис сопротивляться доксициклину ввиду возможной (но не обязательной) выработки резистентности к тетрациклинам.
Остается определенный риск развития лекарственной устойчивости у побочных бактерий, хотя в контексте доксициклина он не особо актуален. Так, например, лечение воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных Mycoplasma genitalium, вряд ли будет осуществляться доксициклином ввиду его недостаточной эффективности. Для эрадикации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) [MRSA] есть немало других антибиотиков. Открытым остается вопрос с комменсальными и мутуалистическими бактериями, в том числе относящимися к микробиому.
Строго говоря, доксициклиновая профилактика определенно нуждается в дальнейшем глубоком изучении рисков выработки антибиотикорезистентности.
Как бы то ни было, на данный момент преимущества доксициклина для постконтактной профилактики ИППП перевешивают риски — среди высокорисковой популяции.
Тем временем состоятельность доксициклиновой профилактики гонореи, хламидиоза и сифилиса изучается в ходе других клинических испытаний: австралийском Syphilaxis (NCT03709459), канадском DISCO (NCT04762134), французском DOXYVAC (NCT04597424), американском PEACH (NCT05072093), кенийском dPEP-KE (NCT04050540). Все исследования проводятся среди МСМ, за исключением последнего, которое осуществляется среди женщин.
