ОДНОЗНАЧНО

Отныне безоговорочно ясно: как только человек прекращает принимать современные препараты для похудения, его вес начинает возвращаться. Значит, для продолжения снижения веса или поддержания имеющейся на данный момент массы тела эти лекарства необходимо принимать на постоянной основе — не исключено, пожизненно.

«Врачи, как правило, готовы к тому, что после прекращения приема препаратов для похудения люди наберут обратно если не весь вес, то хотя бы приличную его часть. Причина состоит в том, что ожирение в действительности является хроническим заболеванием, требующим такого же хронического лечения».

Нейт Вуд (Nate Wood), преподаватель медицины и первый директор кулинарной медицины в Медицинской школе Йельского университета (Yale University) и учебной кухне Ирвинга и Элис Браун (Irving and Alice Brown Teaching Kitchen) в Йельской системе здравоохранения Нью-Хейвен (Yale New Haven Health System, YNHHS).

 

СУТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лекарственные препараты, относящиеся к агонистам рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP1RA), помогли десяткам миллионов людей вновь обрести стройность, красоту и молодость. А всё потому, что они невероятно эффективно устраняют лишний вес, который существенно ухудшает внешний вид, нагнетает множество болезней и попросту старит весь организм.

Начало было положено «Оземпиком» (Ozempic, семаглутид), предложенным «Ново Нордиск» (Novo Nordisk) для терапии сахарного диабета 2-го типа, а затем вовсю использовавшимся не по назначению, а в целях борьбы с ожирением. Затем появился «Вегови» (Wegovy, семаглутид), специально ориентированный на устранение веса, — всё тот же «Оземпик», но с повышенной дозой семаглутида (semaglutide).

Далее подключилась «Илай Лилли» (Eli Lilly) с препаратами «Мунджаро» (Mounjaro, тирзепатид) и «Зепбаунд» (Zepbound, тирзепатид), предписанными соответственно против диабета и ожирения. Эффект похудения, обеспечиваемый тирзепатидом (tirzepatide), оказался еще более выраженным: благодаря тому, что его молекула не только является GLP1RA, но и дополнительно выступает агонистом рецептора глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIPRA).

Эффект «Оземпика». Современные лекарства для похудения придется принимать пожизненно
Семаглутид или тирзепатид: что лучше для похудения?

Какой из препаратов сильнее снижает вес: «Оземпик» и «Вегови» или «Мунджаро» и «Зепбаунд»?

В России пока доступен только семаглутид, да и то не оригинальный, хотя и столь же действенный: «Семавик» (Semavic), «Квинсента» (Queensenta) и «Инсудайв» (Insudive). Появление отечественного варианта тирзепатида обязательно состоится.

Всё бы ничего, но если перестать делать еженедельные подкожные инъекции семаглутида или тирзепатида — вес начнет возвращаться. И это катастрофа. Потому что никто не знает, какую стратегию выбрать, чтобы это предотвратить, надежно зафиксировав уже сниженную массу тела. Не существует ни одного научно доказанного метода для безоговорочного удержания на месте с таким трудом потерянного веса.

«Согласно множеству научных фактов, участки головного мозга, отвечающие за регуляцию массы тела, по мере ожирения становятся невосприимчивыми к ключевым гормонам, которые должны регулировать вес, поэтому настолько трудно похудеть. GLP1RA-препараты имитируют действие этих гормонов, и делают это беспрецедентным образом. Уходят десятки килограммов жира, что попутно облегчает симптомы или даже устраняет диабет, гипертонию, ГЭРБ, артрит и прочие сопутствующие избыточному весу проблемы со здоровьем. Но стоит отменить эти лекарства, вес медленно возвращается к исходному».

Луи Аронн (Louis Aronne), руководитель Комплексного центра контроля веса (Comprehensive Weight Control Center) при Медицинском колледже Уэйлл Корнелл (Weill Cornell Medicine, Нью-Йорк, США), соучредитель и главный научный консультант онлайновой программы контроля веса FlyteHealth (ранее называлась Intellihealth), бывший президент Общества по борьбе с ожирением (The Obesity Society, TOS).

 

НОВЫЙ ЖИР

В ряде исследований было продемонстрировано возвращение сброшенных лишних килограммов после прекращения приема GLP1RA-препаратов.

Так, в клиническом испытании STEP 1 (NCT03548935) фазы III, охватившем взрослых (n=1961) с избыточным весом или ожирением (без диабета), участники, получавшие семаглутид на протяжении 68 недель (1 год и 4 месяца), потеряли в среднем 14,9% массы тела — по сравнению с похудением на 2,4% при приеме плацебо [1].

Затем «Ново Нордиск» продолжила долгосрочное наблюдение за пациентами, при этом прекратив всяческое консультирование по вопросам здорового образа жизни и правильного питания. На это согласилась часть испытуемых (n=327), которые в STEP 1 соответственно сбросили 17,3% и 2,0% веса.

По прошествии 120 недель наблюдений, то есть 2 лет и 4 месяцев, выяснилось, что ранее лечившиеся семаглутидом набрали 11,6% массы тела, тогда как прежде получавшие плацебо прибавили 1,9% веса [2].

«Нет ничего удивительного в том, что лекарства не продолжают действовать, после того как люди прекращают их принимать. Ведь мы не думаем, что после отмены препаратов против высокого холестерина или кровяного давления что-то изменится к лучшему. Ожирение ничем не отличается».

Джон Уайлдинг (John Wilding), руководитель клинических исследований в области ожирения, диабета и эндокринологии в Ливерпульском университете (University of Liverpool, Великобритания) и ведущий автор исследования STEP 1.

В клиническом испытании STEP 4 (NCT03548987) фазы III были изучены последствия отмены семаглутида среди взрослых (n=803) с избыточным весом или ожирением (без диабета). После 20 недель приема семаглутида участники, средняя потеря массы тела которых составила 10,6%, либо продолжили следовать его курсом, либо им стали назначать плацебо. По прошествии 48 недель те, кто непрерывно получал семаглутид, показал дополнительное похудение на 7,9%, тогда как среди переведенных на плацебо вес увеличился на 6,9% [3].

Клиническое испытание SURMOUNT-4 (NCT04660643) фазы III выяснило, что произойдет в случае прекращения лечения ожирения тирзепатидом взрослых (n=670) с избыточным весом или ожирением (без диабета). Вначале 36-недельная терапия привела к похудению в среднем на 20,9%. Затем, по прошествии 52 недель, те, кто и дальше продолжил его получать, продемонстрировали дополнительное снижение массы тела на 5,5%, а вот те, кто стал принимал плацебо, напротив, потолстели на 14,0% [4].

«Важно понимать, что люди не знали, продолжают ли они получать препарат либо же уже перешли на плацебо. Другими словами, у всех участников сохранялась сильная мотивация к похудению. Однако несмотря на оптимистичные настроения и веру в собственные силы, группа „пустышки“ начала набирать вес, по итогам вчистую проиграв тирзепатиду. Результаты свидетельствуют о глубинной биологии ожирения как заболевания и о том, насколько важна его медикаментозная терапия».

Роберт Кушнер (Robert Kushner), эндокринолог из Медицинской школы Файнберга (Feinberg School of Medicine, Чикаго, шт. Иллинойс, США) Северо-Западного университета (Northwestern University, NU, Эванстон, шт. Иллинойс, США) и один из авторов исследования STEP 1.

К счастью, в реальных условиях отказ от GLP1RA-препарата приводит к менее печальным последствиям. Согласно данным более чем 20 тыс. пациентов, медицинские карты которых были проанализированы Epic Systems, разрабатывающей программное обеспечение для здравоохранения, по прошествии одного года после прекращения приема семаглутида сохранить вес и даже снизить его получилось у 56% человек [5].

Эффект «Оземпика». Современные лекарства для похудения придется принимать пожизненно
Орфорглипрон: таблетка для неспешного похудения

Девять месяцев каждодневного лечения — и минус 15 килограмм лишнего веса.

 

ЭТО НАВСЕГДА

Впрочем, при длительном применении GLP1RA-препаратов есть свои сложности. И они в целом аналогичным тем, когда пациенту дают наказ строго следовать предписанной терапии при каком-либо ином хроническом заболевании. А ведь люди, к примеру, могут забыть принять очередную дозу лекарства или не взять медикамент с собой в долгосрочную поездку.

Немаловажен момент с условиями хранения: нынешние инъекционные GLP1RA-препараты требуют прохладной среды холодильника, иначе, ввиду разрушения пептидной структуры молекул, теряются их благотворные свойства.

Особняком стоит вопрос переносимости лечения: основной проблемой GLP1RA-препаратов являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе. Да, со временем они почти проходят или становятся куда менее выраженными — организм привыкает, но полностью от них не избавиться. В некоторых случаях помогает переход от одного лекарства к другому: допустим, с семаглутида на тирзепатид — переносимость всегда индивидуальна.

«Люди поголовно и предвзято полагают, что ожирение — это не болезнь, а недостаток характера и отсутствие силы воли. Однако это не личная неудача, а сложнейшее сочетание генетических и биологических факторов. И пытаться обойти их самостоятельно могут совсем немногие, притом что такое сражение с весом больше напоминает пытку».

Шон Уортон (Sean Wharton), директор медицинской клиники Уортона (Онтарио, Канада), специализирующейся на лечении ожирения.

Важно также очень тщательно подбирать дозу GLP1RA-препарата, чтобы потеря веса не происходила слишком быстро. Ускоренное похудение несет за собой риски лишиться большого объема мышечной массы или заработать камни в желчном пузыре.

Наконец, прекращение лечения зачастую негативно отражается на психическом состоянии. Отмена лечения с последующим возвращением «пищевого шума» (непрестанные мысли о еде и сильная тяга к ее потреблению) — и вот, складывается невероятно трагичная и тяжелая для человека ситуация, ведь он уже добился ощутимых результатов по снижению веса. Вот почему для подавляющего большинства сражающихся с лишним весом людей GLP1RA-препараты показаны к приему на постоянной основе.

Решающее значение, разумеется, имеют моменты, связанные с доступностью современных и мощных лекарств для похудения, их стоимостью и побочными эффектами.

«Когда мы теряем вес, организм сопротивляется, пытаясь вернуться к максимальной жировой массе. Изменения в нейрогормонах, гормонах кишечника, механизмах насыщения, метаболизме и работе мышц — всё это внутреннее богатство всеми силами старается запустить процесс повторного набора веса. Увеличение жировой массы уместно сравнить с откладыванием денег на сберегательный счет. Когда мы пытаемся сбросить вес, это не так просто, как снять свободные деньги. Это похоже на то, как если бы деньги, которые мы когда-то положили в банк, оказались во что-либо давно инвестированы, и потому вывести их затруднительно».

Хайме Альмандос (Jaime Almandoz), медицинский директор программы оздоровления веса (Weight Wellness Program) Юго-западного медицинского центра Техасского университета (University of Texas Southwestern Medical Center, Даллас, шт. Техас, США).

Согласно исследованию степени длительной приверженности пациентов лекарствам для похудения, через год приема семаглутида, пусть даже он решительно сильно помогает сбросить вес, на нем продолжает «сидеть» лишь половина людей. Причина заключена в чересчур высокой стоимости GLP1RA-препаратов: страховые компании отказываются оплачивать их приобретение на постоянной основе, а самостоятельная покупка выходит слишком затратной [1].

К примеру, В США месячный курс «Оземпика», «Вегови», «Мунджаро» и «Зепбаунда» обходится соответственно в $969, $1349, $1069 и $1060 [2] [3] [4] [5].

В конце августа 2024 года «Илай Лилли» занялась дисконтированием, предложив вместо многоразовых автоинъекторов «Зепбаунда» наборы из флаконов с тирзепатидом, предполагающие более утомительную процедуру подкожного введения инсулиновым шприцем, но зато по резко сниженной цене: четыре флакона с 2,5- или 5,0-мг дозой тирзепатида каждый обойдутся в $400 и $550 соответственно [6].

Указанное, впрочем, справедливо исключительно для Западных стран. В России доступны препараты семаглутида по цене, заплатить которую может позволить себе каждый человек, страстно желающий похудеть. Даже если стоимость «Семавика», «Квинсенты» или «Инсудайва» вдруг видится несколько завышенной, следует подумать, сколько денег будет сэкономлено на том, что не придется их тратить впустую на покупку далеко не полезных продуктов — как в былые времена, когда вы были слишком толсты и прожорливы, а пищевое поведение характеризовалось неразборчивостью, непоследовательностью и нерачительностью.

«После прекращения приема GLP1RA-препаратов существует огромный риск повторного набора веса, потому что аппетит, более не сдерживаемый имитаторами инкретиновых гормонов, возвращается с чудовищной силой. И первым делом будет прибавляться именно жировая масса, но никак не мышечная. Вот почему резко бросать эти лекарства ни в коем случае нельзя. Если очень надо, то разумно это делать постепенно и размеренно: не исключено, по итогам получится обращаться к пресловутому семаглутиду всего один раз в месяц — и этого будет вполне достаточно, чтобы удерживать на привязи внутреннего пищевого монстра».

Энн Питерс (Anne Peters), директор клинических программ по лечению диабета при Университете Южной Калифорнии (University of Southern California, USC, Лос-Анджелес, шт. Калифорния, США).
Эффект «Оземпика». Современные лекарства для похудения придется принимать пожизненно
Тирзепатид: мощный прорыв в профилактике диабета

Трехлетний курс лечения тирзепатидом против лишнего веса на 94% снизил риск развития сахарного диабета 2-го типа.

 

КАК НЕ СЛОМАТЬСЯ

Открытым остается вопрос: никто не знает, что делать с теми людьми, кто больше не может по каким-либо причинам принимать GLP1RA-препараты, но не хотел бы вновь толстеть. Ведь появление жировых отложений неизбежно: в течение одного года без лекарств для похудения люди возвращают, как правило, две трети утраченного веса.

«У нас в руках только один способ убедить организм в том, что вредно носить с собой лишний вес — это препараты, которые действуют на мозг, отключая этот защитный механизм и позволяя килограммам уходить без того, чтобы организм переключался в кризисный режим и думал, что голодает».

Нейт Вуд (Nate Wood), преподаватель медицины и первый директор кулинарной медицины в Медицинской школе Йельского университета (Yale University) и учебной кухне Ирвинга и Элис Браун (Irving and Alice Brown Teaching Kitchen) в Йельской системе здравоохранения Нью-Хейвен (Yale New Haven Health System, YNHHS).

Вариантов здесь не так много, и все они предполагают обращение к опыту медицинской борьбы с ожирением в недавнем прошлом. Речь идет о когнитивно-поведенческой терапии с прицелом на кардинальное изменение образа жизни, что включает в себя самоконтроль над калорийностью рациона, типом и частотой потребления пищи, усиленную физическую нагрузку, качественный сон и прочие классические интервенции. Можно прибегнуть к интервальному голоданию или воспользоваться уже устаревшими лекарственными препаратами для похудения.

«У нас нет данных, касающихся выбора стратегий сдерживания повторного набора веса. Нам неизвестно, в какой момент достигается идеальный индекс массы тела и каковы должны быть дальнейшие шаги».

Сара Армстронг (Sarah Armstrong), заведующая отделением общей педиатрии и здоровья подростков и руководитель Детской программы здорового образа жизни в Медицинской школе Университета Дьюка (Duke University, Дарем, шт. Северная Каролина, США).

К наиболее проблемным относятся те пациенты, которые хорошо переносят GLP1RA-препараты, но хотели бы от них отказаться. Подходы в таких случаях носят исключительно индивидуальный характер, сравнимый с медицинским искусством.

«Единственное, что я могу сказать своим коллегам-клиницистам: есть веские доказательства, что внезапное прекращение приема семаглутида или тирзепатида не является идеальным. Нам об этом хорошо известно, поскольку в соответствующих клинических испытаниях с отменой это было сделано внезапно, без предупреждения, без постепенного снижения дозы».

Роберт Кушнер (Robert Kushner), эндокринолог из Медицинской школы Файнберга (Feinberg School of Medicine, Чикаго, шт. Иллинойс, США) Северо-Западного университета (Northwestern University, NU, Эванстон, шт. Иллинойс, США) и один из авторов исследования STEP 1.

Специалисты очень надеются на грядущие данные, касающиеся методик поддержания веса и собираемые в различных исследованиях, включая крупные рандомизированные контролируемые испытания, исследования случай–контроль, анализы историй болезни и даже нарративные обзоры.

Интересен опыт датских исследователей из цифровой клиники похудения Embla, которые провели эксперимент в реальных условиях. Желающим снизить вес людям (n=2246) на протяжении 64 недель совокупно назначили только треть от той дозы семаглутида (еженедельный максимум 0,77 мг), которую они получили бы при стандартном лечении. Однако участники были постоянно подключены к онлайновой многопрофильной программе (реализована мобильным приложением), которая делала упор на изменении образа жизни и предоставляла консультации врачей, диетологов и психологов по физическим упражнениям и питанию, а также обеспечивала профессиональную поддержку в решении проблем, связанных, например, с эмоциональным перееданием. В итоге люди похудели на усредненных 14,8% и столкнулись с меньшим числом побочных эффектов, степень тяжести которых оставалась низкой [1].

«Сниженная максимальная доза семаглутида способствует росту потребности пациентов в том, чтобы они искренне участвовали в поддерживающих изменениях образа жизни на протяжении всей программы, а не слепо доверяли лишь одному медикаментозному лечению».

Хенрик Гудбергсен (Henrik Gudbergsen), ведущий исследователь и медицинский директор Embla.

После достижения целевого веса начался этап постепенной отмены семаглутида, продолжавшийся 9 недель, — вместо стандартной практики резкого прекращения. Участники получали рекомендации по питанию и физическим упражнениям. В этот период вес продолжал снижаться (в среднем на 2,1%). После того как назначение семаглутида было полностью остановлено, в течение последовавших 26 недель было отмечено дальнейшее уменьшение массы тела (в среднем на 1,5%).

«После прекращения приема семаглутида у пациентов возвращается аппетит. В случае резкой отмены препарата людям становится очень трудно противостоять пищевой тяге. Однако если человек отказывается от лекарства медленно и попутно расширяет свою осведомленность и понимание здорового образа жизни и привычек питания, его чувства голода и сытости будут более контролируемым, что облегчает весь процесс поддержания нормального веса».

Хенрик Гудбергсен (Henrik Gudbergsen), ведущий исследователь и медицинский директор Embla.

Как бы то ни было, похудевшим и уже счастливым людям, однако отказавшимся от GLP1RA-препаратов, можно посоветовать не бросать правое дело борьбы с лишним весом, продолжать встречаться со своим лечащим врачом или диетологом и ни в коем случае не быть уверенным в полном и окончательном излечении от ожирения. Стоит лишь на мгновение упустить контроль — вес обязательно вернется.

«Ожирение — это сложное, многофакторное заболевание, поэтому важно привлекать специалистов из разных областей. Если у пациента недостаточно знаний о питании, следует направить его дипломированному диетологу. Если пациент сталкивается с чувством вины, низкой самооценкой и эмоциональным перееданием, необходима консультация психолога».

Роберт Кушнер (Robert Kushner), эндокринолог из Медицинской школы Файнберга (Feinberg School of Medicine, Чикаго, шт. Иллинойс, США) Северо-Западного университета (Northwestern University, NU, Эванстон, шт. Иллинойс, США) и один из авторов исследования STEP 1.

Согласно исследованию образца 2023 года, люди, сбросившие вес и получившие поддержку от таких специалистов, как тренеры, диетологи и психологи, за два последующих года набрали меньше веса, чем те, кто не получил такой междисциплинарной помощи [2].

Эффект «Оземпика». Современные лекарства для похудения придется принимать пожизненно
Семаглутид и тирзепатид: эффективное лечение сердечной недостаточности

«Оземпик», «Вегови», «Мунджаро», «Зепбаунд» — для здоровья сердца.

 

НАУКА

Медицинская наука свидетельствует, что у организма есть определенная «заданная точка» той массы жировой ткани, которая, как он полагает, должна быть. И после потери веса запускается секреция контррегуляторных гормонов, задача которых состоит в восстановлении прежнего веса. Кроме того, снижение энергозатрат, вызванное похудением, уже само по себе вносит вклад в трудности удержания веса на месте [1] [2] [3].

Для борьбы с указанными метаболическими эффектами требуется более высокий уровень физической активности в целях предотвращения повторного набора веса: не менее 300 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю, тренировки с сопротивлением и, если речь идет о пожилых людях, диета с повышенным содержанием белка.

Удручающие данные таковы, что лишь 15% людей, которые еще в недавнем прошлом страдали от избыточной массы тела или ожирения, удается удерживать сниженный хотя бы на 10% вес под контролем после завершения процесса похудения [4].

После потери веса утрачивается «нормальная» связь между расходом и потреблением энергии, имевшаяся при обычном весе: к примеру, исчезает связь между увеличением расхода энергии и увеличением ее потребления. Похудевшие люди становятся одновременно гипометаболическими и гиперфагическими. Поэтому усилия по поддержанию сниженной массы тела должны быть направлены на то, чтобы обратить вспять или нивелировать непропорционально сниженные энергозатраты на фоне повышенного аппетита [5].

После потери существенного объема жировой массы происходит сопутствующее снижение уровня циркулирующего лептина, который изменяет афферентные сигналы от адипоцитов, кишечника и эндокринных органов. Эти физиологические реакции на поддержание сниженного веса могут быть ослаблены или отменены введением экзогенного лептина и, возможно, объясняют физиологическую основу высокой вероятности возвращения веса после успешного похудения [6].

Для людей, успешно сбросивших вес, требуется пожизненное стремление к снижению потребления энергии и увеличению расходов для поддержания сниженной массы тела, притом что энергетический баланс, необходимый для поддержания веса, превышает уровни, требуемые для людей с «естественным» весом. Многие из этих реакций имеют прочную генетическую основу [7] [8].

Чистым результатом гомеостатических изменений в организме являются изменения в скелетных мышцах (повышение эффективности работы), нейронной сигнализации, связанной с потреблением энергии (повышение пищевой награды и импульсивности, замедление насыщения), и нейроэндокринной функции (снижение циркулирующих концентраций биологически активных гормонов щитовидной железы и лептина).

Значительные изменения происходят во внешней и внутренней поддержке и подкреплении, когда люди переходят от этапа потери веса к этапу его поддержания. Похудевший человек испытывает большее чувство контроля, которое подкрепляется необходимостью покупать новую одежду, возможностью заниматься новыми видами деятельности и комплиментами от окружающих. Напротив, во время периода поддержания веса эти системы поддержки значительно уменьшаются, а то и вовсе отсутствуют [9].

Эффект «Оземпика». Современные лекарства для похудения придется принимать пожизненно
Семаглутид для лечения диабетической болезни почек

Семаглутид — новый стандарт лечения хронической болезни почек при сахарном диабете 2-го типа.

Важная информация

Mosmedpreparaty.ru — энциклопедический веб-ресурс о мире лекарств, специализированная научно-исследовательская и справочно-информационная аналитическая служба группы компаний «Валиет», таргетированная на ключевые события глобальной отрасли фармации, биотехнологий, медицины и здравоохранения.

  • Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой или продвижением лекарственных препаратов, методов лечения, медицинских услуг.
  • Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-просветительский и ознакомительный характер.
  • Медицинская информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств.
  • Медицинская информация, содержащаяся на Mosmedpreparaty.ru, не предназначена для использования в качестве замены консультации со специалистом в области здравоохранения.
  • Ничто на Mosmedpreparaty.ru не должно истолковываться как предоставление медицинского совета или рекомендации и не может служить основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий без участия специалиста в области здравоохранения.

Присутствие на веб-ресурсе Mosmedpreparaty.ru и ознакомление с его содержимым означает, что вы прочитали «Пользовательское соглашение» и приняли его условия.

Научный эксперт R&A-офиса Mosmedpreparaty.ru.
Дополнительная информация о Татьяне и ее контактные данные доступны в разделе «Научно-исследовательский офис».