«Эксондис 51»: лекарство против мышечной дистрофии Дюшенна

Коротко

• «Сарепта терапьютикс» (Sarepta Therapeutics) заручилась разрешением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Эксондис 51» (Exondys 51, этеплирсен), одобренный в ускоренном порядке (читай, условно) для терапии мышечной дистрофии Дюшенна у пациентов с подтвержденной мутацией гена дистрофина, подходящей для корректировки посредством пропуска экзона 51. Таких больных насчитывается приблизительно 13% от общей популяции, страдающих этим сцепленным с X-хромосомой редким дегенеративным нервно-мышечным заболеванием.
• Этеплирсен разработан для связывания с экзоном 51 пре-мРНК дистрофина, чтобы исключать этот экзон в ходе мРНК-процессинга, тем самым реализуя альтернативный сплайсинг с последующим синтезом внутренне усеченного, но функционального дистрофина.
• Этеплирсен (eteplirsen) — антисмысловой олигонуклеотид, относящийся к подклассу фосфодиамидатных морфолиновых олигомеров (PMO). Последние представляют собой синтетические молекулы, в которых пятичленные рибофуранозильные кольца, обнаруживаемые в естественных ДНК и РНК, заменены шестичленным морфолиновым кольцом. Эти кольца прилинкованы нейтральным фосфодиамидатным мотивом вместо отрицательно заряженного фосфатного линкера. Каждая фосфодиамидатная морфолиновая субъединица содержит одно из гетероциклических оснований (аденин, цитозин, гуанин или тимин). Этеплирсен содержит 30 прилинкованных субъединиц.

Подробности

Мышечная дистрофия Дюшенна вызывается одной или множеством мутаций (в двух третях случаев это делеция) в гене дистрофина (DMD, в локусе Xp21 короткого плеча X-хромосомы). Не установлена прямая корреляция между мутационной обширностью и тяжестью заболевания. В результате изменения РНК дистрофина кодирование функционально корректного белка становится невозможным. Критически низкая экспрессия нормального дистрофина и формирует симптоматику болезни.

мРНК нормального дистрофина, содержащая все 79 экзонов, продуцирует полностью функциональный белок. Схематично представим небольшой участок пре-мРНК и зрелой РНК дистрофина с экзона 47 до экзона 53. Условная форма каждого экзона отражает, как кодоны, содержащие по три нуклеотида, распределяются между экзонами. Прямоугольные экзоны начинаются и оканчиваются полными кодонами. Стрелообразные экзоны начинаются полным кодоном, но оканчиваются разделенным кодоном, содержащим только первый нуклеотид, — оставшиеся второй и третий нуклеотиды входят в состав следующего экзона, крышевидного.

Предположим, что генетическая мутация гена DMD привела к делеции экзона 50. Поскольку экзон 49 оканчивается полным кодоном, а экзон 51 начинается со второго нуклеотида кодона, рамка считания после экзона 49 смещается, приводя к мутации вне рамки считывания (out-of-frame). Некорректная последовательность аминокислот отражается в виде отсутствия функционального C-концевого дистрогликанового домена связывания и синтезе неработающего и нестабильного белка дистрофина.

Этеплирсен, пропуская экзон 51, восстанавливает рамку считывания мРНК. Так как экзон 49 оканчивается полным кодоном, а экзон 52 начинается с первого нуклеотида кодона, делеция экзона 51 результирует продуцированием внутренне усеченного дистрофина с нетронутым дистрогликановым сайтом связывания. По итогам мутация вне рамки считывания фактически превращается в мутацию внутри рамки считывания (in-frame). Фенотипически заболевание становится похожим на мышечную дистрофию Беккера, характеризующуюся куда менее тяжелым течением.

Теоретически этеплирсен пригоден для целого ряда мутационных делеций: 13-50, 19-50, 29-50, 31-50, 35-50, 40-50, 42-50, 45-50, 47-50, 48-50, 49-50, 50, 52. Клинические испытания проверили технологию пропуска экзона 51 при следующих делециях: 45-50, 48-50, 49-50, 50, 52.

Что важно, регулятор вынес положительный вердикт в отношении «Эксондис 51» без явных доказательств клинической эффективности по части улучшения моторики. Одобрение отталкивалось от суррогатных результатов клинических испытаний Study 301 фазы II на тринадцати пациентах. После 48 недель терапии этеплирсеном (еженедельные внутривенные инфузии 30 мг/кг) зафиксирован рост уровня дистрофина с исходных 0,16% от нормального показателя до 0,44% (p<0,05). Оценка проведена вестерн-блоттингом уровня дистрофина в биоптатах мышечной ткани.

Таким образом, этот антисмысловой морфолиновый олигонуклеотид обеспечил очень скромную 2,8-кратную прибавку дистрофина. Пусть это статистически значимая величина, однако, по мнению отраслевых экспертов, клинически значимой эффективностью любой терапии мышечной дистрофии Дюшенна является выход на синтез дистрофина до не менее чем 10% от его нормального образования в здоровом организме.

Разрешение FDA усматривается уникальным: без клинических доказательств, без контрольной группы плацебо, с весьма скромным пулом пациентов — подобный подход не должен распространяться на прочие орфанные препараты, проходящие процедуру ускоренного рассмотрения. Так что «Сарепта» еще предстоит убедить сообщество в эффективности «Эксондис 51»: соответствующие клинические исследования продолжаются.

Годовой курс «Эксондис 51», который следует внутривенно вливать на еженедельной основе, обойдется приблизительно в 300 тыс. долларов.

В январе 2016 года FDA отклонило регистрационную заявку «БайоМарин фармасьютикал» (BioMarin Pharmaceutical) на «Киндриса» (Kyndrisa, дрисаперсен), аналогично нацеленный на миодистрофию Дюшенна с пропуском экзона 51. Токсичность этого антисмыслового олигонуклеотида ограничила его дозировку, не позволив добиться нужной эффективности. Этеплирсен, химически нейтральный и построенный иначе, не характеризуется явными негативными побочными эффектами. По итогам «БайоМарин» свернула программу дрисаперсена.