Раскрытие генома нового коронавируса SARS-CoV-2 (ранее носил условное обозначение 2019-nCoV) дало мощный толчок фармацевтической и биотехнологической отрасли в их попытках разработать лекарственные препараты и вакцинные продукты против этого инфекционного заболевания, и не думающего останавливаться в своем заражении населения планеты: официально число заболевших перевалило за 45 тыс. человек. Помимо шансов на сдерживание эпидемии вируса и, есть надежда, на его полное искоренение, у фармотрасли появилась реальная возможность проверить на практике, насколько ее богатейший и разнообразнейший научно-технологический арсенал готов к быстрому реагированию на вспышки новых и быстрораспространяющихся инфекций.

За пару недель, прошедших с момента первого публичного обнародования генетической последовательности SARS-CoV-2 в открытой базе данных, биофармацевтические компании и исследовательские лаборатории запустили свыше десятка программ разработки вакцин. Некоторые из них обращаются к технологиям, прежде никогда не использовавшимся в нынешних одобренных вакцинах, другие ранее не испытывались на людях. Прочие отраслевые игроки пробуют силы в создании новых лекарственных средств и тестируют терапевтический потенциал применения существующих препаратов.

В ответ на эпидемию активировались механизмы финансирования разработки столь востребованных вакцинных и лекарственных программ, однако пока неясно, откуда будут поступать деньги, после того как проекты пройдут клинические испытания фазы I на здоровых добровольцах, подтвердив свою безопасность. Ряд вакцинных продуктов и терапевтических молекул будут готовы к фазе I уже в апреле — переход к фазе II и обеспечение их экстренной доступности потребует не только дополнительного финансирования, но и логистической и международной координации, которая всё еще не создана.

Есть мнение, что лекарственные препараты и вакцины против SARS-CoV-2 могут увидеть свет лишь в том случае, если их разработка получит внушительную подпитку со стороны государственного финансирования. Иначе существует высокая вероятность повторить судьбу других опасных вирусных инфекций вроде SARS, MERS или Зика, специфического лечения и защиты от которых по-прежнему не предложено.

Опять же, свежо преданье с «Эрвебо» (Ervebo) — первой вакциной для защиты от лихорадки Эбола. На разработку препарата для активной иммунизации ушло почти два десятка лет, и стагнация во многом была определена отсутствием финансирования. И только после того как богатая «Мерк и Ко» (Merck & Co.) взялась за этот проект на фоне всё еще не утихающей эпидемии Эбола в Демократической Республике Конго, вакцина была одобрена.

Как бы то ни было, вспышка нового коронавируса 2019-nCoV стала тем самым пресловутым колоколом, который звенит громче пущего, свидетельствуя: если бы в свое время фармотрасль удосужилась завершить разработку профилактики и лечения коронавирусных инфекций SARS и MERS, проблема нынешней эпидемии не стояла бы вовсе. Нет же, штамповать бесчисленные онкологические препараты, продлевающие жизнь в лучшем случае на считанные месяцы, — куда как выгоднее для бизнеса. Экий позор!

 

Предварительные выводы

С учетом собранной информации можно предполагать следующее:

  • Лечение заболевания, вызванного новым коронавирусом SARS-CoV-2, — COVID-19 (от англ. coronavirus disease 2019, «коронавирусная инфекция 2019») при помощи существующих ингибиторов протеазы вроде лопинавира с ритонавиром вряд ли окажет серьезный терапевтический эффект.
  • Самым многообещающим в борьбе с COVID-19 видится лекарственная комбинация из экспериментального ремдесивира и пока не готовых, но уже разрабатываемых моноклональных антител.
  • Несмотря на то что запущено множество программ создания профилактических вакцин для противостояния эпидемии нового коронавируса SARS-CoV-2, пройдут долгие месяцы, прежде чем появится хотя бы одна полностью готовая для массовой иммунизации.

 

Лечение инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2

Симптоматическая и поддерживающая терапия коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19)

В настоящее время какого-либо специфического (этиотропного) антивирусного лечения COVID-19 не предложено: всё сводится к симптоматической терапии. Согласно черновым рекомендациям ВОЗ, при тяжелой острой респираторной инфекции (SARI) с подозрением на инфекцию коронавирусом SARS-CoV-2 предполагается проведение ряда поддерживающих мероприятий. Таковые, будучи адаптацией клинических рекомендаций при инфекции MERS-CoV, сводятся к относительно несложным интервенциям, как то:

  • Незамедлительная кислородная терапия при дыхательной недостаточности, гипоксемии или шоке.
  • Консервативная инфузионная терапия, если нет признаков шока.
  • Эмпирическая противомикробная терапия, нацеленная на все вероятные патогены, вызывающие SARI. В случае сепсиса, ее следует назначить в течение часа после поступления пациента.
  • Не следует назначать кортикостероиды в плановом порядке ввиду отсутствия пользы на фоне возможного вреда, что было засвидетельствовано в ряде систематических обзоров терапии пациентов с SARS-CoV, MERS-CoV или вирусом гриппа.
    • Высокодозные глюкокортикостероиды, располагающие иммуномодулирующими эффектами, вовсю применялись для терапии инфекции SARS-CoV. Однако улучшения выживаемости пациентов зафиксировано не было, притом что их назначение сопровождалось серьезными побочными реакциями, такими как аваскулярный некроз (остеонекроз), остеопороз, психоз и сахарный диабет, а также замедлением элиминации вируса. Кортикостероидная терапия никак не повлияла на снижение показателя летальности пациентов с инфекцией MERS-CoV — напротив, отмечено замедление клиренса вируса из нижних дыхательных путей.
  • Необходимо внимательно отслеживать состояние пациента для раннего выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис. В этом случае следует незамедлительно принять все необходимые меры.
  • Необходимо выяснить наличие сопутствующих болезней, чтобы оценить прогноз и откорректировать терапию критического заболевания: какие хронические лекарственные препараты оставить и какие временно устранить.

Эксперты также дают краткие рекомендации по сбору образцов для лабораторной диагностики на наличие возбудителя SARS-CoV-2 коронавирусной инфекции COVID-19, лечению гипоксемической дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), купированию септического шока, профилактике осложнений.

 

Специфическое лечение коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19)

Фармкомпании и академические учреждения по всему миру занимаются поиском высокоэффективных и безопасных лекарственных средств против COVID-19. И определенную помощь в этом могут оказать выводы, сделанные в ходе борьбы с эпидемиями коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV. Не исключено, под неотложную задачу терапии атипичной пневмонии из Китая удастся приспособить существующие препараты.

 

Возможные лекарственные препараты против нового коронавируса SARS-CoV-2

Лопинавир и ритонавир

Перспективной видится комбинация из лопинавира и ритонавира, известная под брендовым названием «Калетра» (Kaletra)/«Алувиа» (Aluvia) авторства «ЭббВи» (AbbVie) и входящая в состав некоторых схем высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) инфекции ВИЧ-1.

Лопинавир (lopinavir) — ингибитор протеазы (PI), препятствующий синтезу вирусных белков и тем самым приводящий к формированию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир (ritonavir) также относится к классу PI, но самостоятельно не используется, находя применение в качестве бустера (усилителя) других PI: он ингибирует цитохром P450 3A4 (CYP3A4) — печеночный фермент, которые метаболизирует ксенобиотики, то есть дезактивирует лекарственные препараты.

Новый коронавирус SARS-CoV-2: все лекарства и вакцины против инфекции COVID-19. Самый полный и подробный обзор в мире
Изображение: Siphiwe Sibeko/File Photo/Reuters.

Так, назначение лопинавира и ритонавира вместе с рибавирином (ribavirin), индуцирующим гипермутации в механизме репликации РНК-вирусов, пациентам с инфекцией SARS-CoV отразилось более мягким течением заболевания равно как с точки зрения неблагоприятных клинических исходов (ARDS и смерть), так и с позиций случаев диареи, рецидива лихорадочного состояния и ухудшения результатов рентгенографии грудной клетки; продемонстрировано усиленное снижение вирусной нагрузки.

Продолжаются клинические испытания MIRACLE (NCT02845843) фазы II/III, которые проверяют терапию инфекции MERS-CoV сочетанием лопинавира, ритонавира и интерферона бета-1b. Гипотеза исследователей отталкивается от эффективности комбинации in vitro, в опытах на животных и ряде успешных случаев ее применения в практических условиях на пациентах.

Потенциал лопинавира засвидетельствовала немецкая «Иннофор» (Innophore), сосредоточенная на структурной энзимологии и обратившаяся к фактам «довольно успешного» излечения китайских больных SARS-CoV при помощи ингибиторов протеазы. Поскольку основная протеаза (Mpro), также известная как химотрипсинподобная протеаза (3CLpro), высоко консервативна у коронавирусов, а в случае SARS-CoV-2 на 96% гомологична таковой у SARS-CoV, против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вполне можно применять препараты этого класса. «Иннофор», осуществившая компьютерный скрининг генома SARS-CoV-2, идентифицировала его протеазу и определила, что наиболее подходящим ингибитором в данном случае является лопинавир.

Как утверждается, в трех китайских больницах начали применять комбинацию лопинавира и ритонавира (дважды в день в дозе 400 и 100 мг соответственно) вместе с интраназальным интерфероном альфа-2b. Исходы терапии досконально пока не известны, но отмечается множество случаев полного излечения. Попутно организованы соответствующие клинические испытания ChiCTR2000029308 (рандомизированные, открытые).

«ЭббВи» пообещала организовать поставку препарата «Калетра»/«Алувиа» на сумму 10 млн юаней (1,44 млн долларов). Ну а пока назначают «Лопимун» (Lopimune) — генерическую копию «Калетры»/«Алувии» авторства индийской «Ципла» (Cipla). И проблема заключена не в стоимости — за 60 таблеток фармпредприятие просит 2 тыс. рупий (28 долларов), но в складских запасах: до вспышки нового коронавируса SARS-CoV-2 спрос на препарат не был столь силен, чтобы в изобилии накопить сырье для его производства. В настоящее время «Ципла» может выпустить 10–12 млн таблеток. Впрочем, в Индии есть и другие дженериковые производители.

Следует понимать, что на данный момент категорически неясно, действительно ли ингибиторы протеазы безусловно эффективны в терапии атипичной пневмонии из Уханя. Не исключено, биологически активного уровня лопинавира с ритонавиром далеко не во все случаях окажется достаточно для сильного противовирусного действия в отношении коронавируса SARS-CoV-2. Суть в том, что почти все ингибиторы протеазы буквально полностью связываются с белками плазмы, оставляя лишь ничтожную долю для своей несвязанной формы, которая и оказывает терапевтический эффекты. Высокая активность ингибиторов протеаз в случае ВИЧ объясняется тем, что вирус чрезвычайно чувствителен даже к незначительным их свободным концентрациям.

 

ASC09

На волне эпидемии нового коронавируса SARS-CoV-2 интересную идею подала китайская «Асклетис фарма» (Ascletis Pharma), стоящая за ASC09 — экспериментальным ингибитором протеазы, который она в апреле 2013 года лицензировала у «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson) для коммерциализации на территории материкового Китая и Макао. Поскольку лопинавир и ритонавир вовсю применяются в экспериментальной терапии коронавирусной инфекции COVID-19, а также включены в официальное руководство Национальной комиссии здравоохранения Китая, «Асклетис» обратилась к местному регулятору с предложением незамедлительно разрешить применение ASC09 в борьбе с новой атипичной пневмонией. «Асклетис» также дожидается одобрения генерической версии ритонавира: оригинальный препарат авторства «ЭббВи» (AbbVie) известен под брендовым обозначением «Норвир» (Norvir).

ASC09 (TMC310911), успешно прошедший клинические испытания фазы IIa, позиционируется самым лучшим представителем ингибиторов протеазы для терапии инфекции ВИЧ-1. Изюминка ASC09 состоит в высокой устойчивости молекулы к мутациям ВИЧ: резистентность вируса к ингибиторам протеазы по-прежнему остается основополагающей причиной провала ВААРТ.

Так, противовирусная активность ASC09 не зависит от количества мутаций, определяющих невосприимчивость ВИЧ к существующим ингибиторам протеазы: группы пациентов с тремя и более обуславливающими резистентность мутациями либо менее чем тремя засвидетельствовали идентичное снижение вирусной нагрузки. ASC09 ставит высокий генетический барьер к лекарственной устойчивость: как утверждается, ВИЧ должен приобрести не менее семи мутаций, чтобы пациент перестал отвечать на терапию ASC09. Новая молекула успешно справляется с 72% клиническими изолятами ВИЧ, резистентными к дарунавиру — на сегодня наиболее эффективному ингибитору протеазы.

 

Другие потенциальные ингибиторы протеазы

Специалисты Шанхайского института фармакологии Китайской академии наук идентифицировали, помимо лопинавира, ритонавира и ремдесивира, еще 27 молекул (экспериментальные, не одобренные выделены курсивом), в том числе препараты традиционной китайской медицины, которые, благодаря эффекту связывания основной протеазы (Mpro) нового коронавируса SARS-CoV-2, потенциально могут найти применение в лечении инфекции:

Ингибиторы протеазы (PI)

  • индинавир (indinavir): применяется в схемах высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ (ВААРТ) [здесь и далее] — брендовое название «Криксиван» (Crixivan) — разработчик «Мерк и Ко» (Merck & Co.);
  • саквинавир (saquinavir): «Инвираза»/«Фортоваза» (Invirase/Fortovase) — «Рош» (Roche);
  • атазанавир (atazanavir): «Реатаз» (Reyataz) — «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb);
  • дарунавир (darunavir): «Презиста» (Prezista) — «Янссен» (Janssen)/«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson);
  • типранавир (tipranavir): «Аптивус» (Aptivus) — «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim);
  • фосампренавир (fosamprenavir): «Лексива»/«Телзир» (Lexiva/Telzir) — «Виив хелскеа» (ViiV Healthcare)/«ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI)

  • абакавир (abacavir): «Зиаген» (Ziagen) — «Виив»/«ГлаксоСмитКляйн».

Ингибиторы интегразы (INI)

  • элвитегравир (elvitegravir): «Витекта» (Vitekta) — «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences);
  • ралтегравир (raltegravir): «Исентресс» (Isentress) — «Мерк и Ко».

Протеасомные ингибиторы (PI)

  • бортезомиб (bortezomib): множественная миелома (MM) — «Велкейд» (Velcade) — «Миллениум фармасьютикалс» (Millennium Pharmaceuticals)/ «Такеда фармасьютикал» (Takeda Pharmaceutical);
  • карфилзомиб (carfilzomib): MM — «Кипролис» (Kyprolis) — «Оникс фармасьютикалс» (Onyx Pharmaceuticals)/«Амджен» (Amgen).

Ингибиторы белка слияния

  • энзаплатовир (enzaplatovir): респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — «Ваксарт» (Vaxart);
  • пресатовир (presatovir): RSV — «Гилеад».

Киназные ингибиторы

  • марибавир (maribavir): ингибитор протеинкиназы UL97 — цитомегаловирусная инфекция — «Такеда».
  • тидеглусиб (tideglusib): ингибитор бета-изоформы киназы-3 гликогенсинтазы (GSK-3β) — врожденная миотоническая дистрофия — «Амо фарма» (AMO Pharma);
  • TDZD-8: ингибитор GSK-3β — «Пантер байотекнолоджи» (Panther Biotechnology).

Прочие

  • монтелукаст (montelukast): «Сингуляр» (Singulair) — ингибитор цистеинилового лейкотриенового рецептора 1 (CYSLTR1) — астма, бронхоспазм, аллергический ринит, крапивница — «Мерк и Ко»;
  • кармофур (carmofur, HCFU): «Мифурол»/«Ямафул» (Mifurol/Yamaful) — производное фторурацила — рак молочной железы, колоректальный рак — «Байер» (Bayer);
  • дисульфирам (disulfiram): ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы (ALDH2) — хронический алкоголизм;
  • циклоспорин A (cyclosporin A): иммунодепрессант;
  • эбселен (ebselen): селеноорганическое соединение, имитирующие активность глутатионпероксидазы (GPx) и защищающее от окислительного стресса — потеря слуха от шумового воздействия, болезнь Меньера, индуцированная химиопрепаратами или аминогликозидами ототоксичность — «Саунд фармасьютикалс» (Sound Pharmaceuticals);
  • цинансерин (cinanserin): антагонист серотониновых рецепторов 5-HT2A и 5-HT2C;
  • PX-12: ингибитор тиреодоксина 1 (TRX1).

Препараты растительного происхождения

  • пицеид (piceid), или полидатин (polydatin): стильбеноидный глюкозид и основное производное ресвератрола в виноградных соках, его также можно выделить из таких растений, как ель ситхинская (Picea sitchensis) и рейнутрия японская (Reynoutria japonica, Fallopia japonica, Polygonum cuspidatum);
  • дезоксирапонтицин (deoxyrhaponticin): стильбеноидный глюкозид, получаемый из ревеня лекарственного (Rheum officinale);
  • софорадин (sophoradin): изопрениловый халкон, получаемый из софоры тонкинской (Sophora tonkinensis), также известной как софора полупростертая (Sophora subprostrata);
  • алканин (alkannin), или шиконин (shikonin): нафтохиноновое производное, содержащееся в таких растениях, как алканна красильная (Alkanna tinctoria) и воробейник краснокорневой (Lithospermum erythrorhizon).

Другая группа экспертов из Шанхайского института фармакологии выявила шесть лекарственных препаратов, характеризующихся максимально подходящими параметрами стыковки и режимами связывания с Mpro нового коронавируса SARS-CoV-2:

  • нелфинавир (nelfinavir): «Вирасепт» (Viracept) — ингибитор протеазы — ВААРТ — «Рош»/«Виив»/«ГлаксоСмитКляйн»;
  • питавастатин (pitavastatin): «Ливало»/«Ливазо» (Livalo/Livazo) — ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — гиперхолестеринемия — «Кова фармасьютикалс» (Kowa Pharmaceuticals);
  • перампанел (perampanel): «Файкомпа» (Fycompa) — неконкурентный антагонист AMPA-рецепторов — противоэпилептический — «Эйсай» (Eisai);
  • празиквантел (praziquantel): «Бильтрицид» (Biltricide) — усилитель проницаемости мембран клеток гельминтов для ионов кальция — антигельминтный — «Байер»;
  • зопиклон (zopiclone): «Имован» (Imovane) — агонист ГАМКA-рецептора — бессонница — «Санофи» (Sanofi);
  • эсзопиклон (eszopiclone): «Лунеста» (Lunesta) — агонист ГАМКA-рецептора — бессонница — «Суновион фармасьютикалс» (Sunovion Pharmaceuticals).

Поскольку зопиклон и эсзопиклон применяются в терапии бессонницы в низких дозах, ее может оказаться недостаточно для эффективного лечения атипичной пневмонии из Уханя. Среди оставшихся четырех молекул наиболее удачным энергетическим профилем (низкой свободной энергией связывания) характеризуется нелфинавир, и потому именно он, как предполагают, должен с приличной результативностью сработать против SARS-CoV-2. Остальные молекулы идут, есть мнение, с несколько меньшей эффективностью.

Специалисты из Сычуаньского университета и Военно-медицинского университета Китая указали еще на три, помимо нелфинавира, молекулы с высокой связывающей Mpro нового коронавируса SARS-CoV-2 способностью:

  • прулифлоксацин (prulifloxacin): «Юнидрокс» (Unidrox)/«Приксина» (Prixina)/«Керафлокс» (Keraflox)/«Олифлокс» (Oliflox)/«Хиноплюс» (Chinoplus) — фторхинолоновый антибиотик — неосложенные и осложненные инфекции мочевыводящих путей, внебольничные инфекции дыхательных путей, гастроэнтериты (в том числе инфекционная диарея) — «Ниппон Синяку» (Nippon Shinyaku);
  • биктегравир (bictegravir): ингибитор протеазы — ВААРТ — «Гилеад»;
  • тегобувир (tegobuvir, GS-9190): ненуклеозидный ингибитор NS5B-полимеразы — хронический вирусный гепатит C — «Гилеад».

Сообщается, что данная тройка всё же предпочтительнее в сравнении с нелфинавиром, если принимать во внимание степень аффинности и физико-химические свойства каждой молекулы. Сообразно функциям «кармана» белка-мишени, им вполне по силам блокировать активные сайты или прерывать формирование димера вирусного белка.

 

Ремдесивир

Вспышка нового коронавируса SARS-CoV-2 привела к тому, что у «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences) проснулся интерес к ремдесивиру (remdesivir, GS-5734) — экспериментальному противовирусному препарату, который вначале разрабатывался для терапии инфекций Эбола и Марбург, а затем подключил проверку заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом лихорадки Хунин, вирусом лихорадки Ласса, коронавирусом MERS-CoV. Однако после того как «Ридженерон фармасьютикалс» (Regeneron Pharmaceuticals) подтвердила, что ее REGN-EB3 (REGN3470-3471-3479) — коктейль из трех полностью человеческих моноклональных антител атолтивимаба (atoltivimab), одесивимаба (odesivimab) и мафтивимаба (maftivimab) — гораздо более эффективен в лечении Эбола, увлеченность «Гилеад» ремдесивиром обнулилась.

Ремдесивир — нуклеозидный аналог, являющийся пролекарством и ингибирующий РНК-зависимую РНК-полимеразу (RdRp, РНК-репликаза). В результате отложенного прекращения роста РНК-цепи останавливается синтез новых РНК по матрице РНК, что делает невозможной репликацию вируса. Ремдесивир имитирует собой АТФ, конкурируя с ней.

Исследования in vitro и in vivo на мышах показали, что антивирусная активность ремдесивира против MERS-CoV существенно превосходит таковую в сравнении с применением комбинации из лопинавира, ритонавира и интерферона бета, притом что только ремдесивир обеспечил улучшения ARDS.

Дополнительная проверка ремдесивира указала на его способность справляться с мутировавшими и проявляющими резистентность коронавирусами: достаточно увеличить дозу препарата. Более того, еще весной 2018 года специалисты «Гилеад» предупреждали, что давно назрела необходимость в антивирусных лекарственных средствах широкого спектра действия, подходящих для лечения коронавирусных инфекций, в том числе эндемических MERS-CoV и грядущих зоонозных коронавирусных эпидемий — ввиду неминуемой их вспышки.