Раскрытие генома нового коронавируса SARS-CoV-2 (ранее носил условное обозначение 2019-nCoV) дало мощный толчок фармацевтической и биотехнологической отрасли в их попытках разработать лекарственные препараты и вакцинные продукты против этого инфекционного заболевания, и не думающего останавливаться в своем заражении населения планеты: официально число заболевших перевалило за 45 тыс. человек. Помимо шансов на сдерживание эпидемии вируса и, есть надежда, на его полное искоренение, у фармотрасли появилась реальная возможность проверить на практике, насколько ее богатейший и разнообразнейший научно-технологический арсенал готов к быстрому реагированию на вспышки новых и быстрораспространяющихся инфекций.

За пару недель, прошедших с момента первого публичного обнародования генетической последовательности SARS-CoV-2 в открытой базе данных, биофармацевтические компании и исследовательские лаборатории запустили свыше десятка программ разработки вакцин. Некоторые из них обращаются к технологиям, прежде никогда не использовавшимся в нынешних одобренных вакцинах, другие ранее не испытывались на людях. Прочие отраслевые игроки пробуют силы в создании новых лекарственных средств и тестируют терапевтический потенциал применения существующих препаратов.

В ответ на эпидемию активировались механизмы финансирования разработки столь востребованных вакцинных и лекарственных программ, однако пока неясно, откуда будут поступать деньги, после того как проекты пройдут клинические испытания фазы I на здоровых добровольцах, подтвердив свою безопасность. Ряд вакцинных продуктов и терапевтических молекул будут готовы к фазе I уже в апреле — переход к фазе II и обеспечение их экстренной доступности потребует не только дополнительного финансирования, но и логистической и международной координации, которая всё еще не создана.

Есть мнение, что лекарственные препараты и вакцины против SARS-CoV-2 могут увидеть свет лишь в том случае, если их разработка получит внушительную подпитку со стороны государственного финансирования. Иначе существует высокая вероятность повторить судьбу других опасных вирусных инфекций вроде SARS, MERS или Зика, специфического лечения и защиты от которых по-прежнему не предложено.

Опять же, свежо преданье с «Эрвебо» (Ervebo) — первой вакциной для защиты от лихорадки Эбола. На разработку препарата для активной иммунизации ушло почти два десятка лет, и стагнация во многом была определена отсутствием финансирования. И только после того как богатая «Мерк и Ко» (Merck & Co.) взялась за этот проект на фоне всё еще не утихающей эпидемии Эбола в Демократической Республике Конго, вакцина была одобрена.

Как бы то ни было, вспышка нового коронавируса 2019-nCoV стала тем самым пресловутым колоколом, который звенит громче пущего, свидетельствуя: если бы в свое время фармотрасль удосужилась завершить разработку профилактики и лечения коронавирусных инфекций SARS и MERS, проблема нынешней эпидемии не стояла бы вовсе. Нет же, штамповать бесчисленные онкологические препараты, продлевающие жизнь в лучшем случае на считанные месяцы, — куда как выгоднее для бизнеса. Экий позор!

 

Предварительные выводы

С учетом собранной информации можно предполагать следующее:

• Лечение заболевания, вызванного новым коронавирусом SARS-CoV-2, — COVID-19 (от англ. coronavirus disease 2019, «коронавирусная инфекция 2019») при помощи существующих ингибиторов протеазы вроде лопинавира с ритонавиром вряд ли окажет серьезный терапевтический эффект.

• Самым многообещающим в борьбе с COVID-19 видится лекарственная комбинация из экспериментального ремдесивира и пока не готовых, но уже разрабатываемых моноклональных антител.

• Несмотря на то что запущено множество программ создания профилактических вакцин для противостояния эпидемии нового коронавируса SARS-CoV-2, пройдут долгие месяцы, прежде чем появится хотя бы одна полностью готовая для массовой иммунизации.

 

Лечение инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2

Симптоматическая и поддерживающая терапия коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19)

В настоящее время какого-либо специфического (этиотропного) антивирусного лечения COVID-19 не предложено: всё сводится к симптоматической терапии. Согласно черновым рекомендациям ВОЗ, при тяжелой острой респираторной инфекции (SARI) с подозрением на инфекцию коронавирусом SARS-CoV-2 предполагается проведение ряда поддерживающих мероприятий. Таковые, будучи адаптацией клинических рекомендаций при инфекции MERS-CoV, сводятся к относительно несложным интервенциям, как то:

• Незамедлительная кислородная терапия при дыхательной недостаточности, гипоксемии или шоке.

• Консервативная инфузионная терапия, если нет признаков шока.

• Эмпирическая противомикробная терапия, нацеленная на все вероятные патогены, вызывающие SARI. В случае сепсиса, ее следует назначить в течение часа после поступления пациента.

• Не следует назначать кортикостероиды в плановом порядке ввиду отсутствия пользы на фоне возможного вреда, что было засвидетельствовано в ряде систематических обзоров терапии пациентов с SARS-CoV, MERS-CoV или вирусом гриппа.

• • Высокодозные глюкокортикостероиды, располагающие иммуномодулирующими эффектами, вовсю применялись для терапии инфекции SARS-CoV. Однако улучшения выживаемости пациентов зафиксировано не было, притом что их назначение сопровождалось серьезными побочными реакциями, такими как аваскулярный некроз (остеонекроз), остеопороз, психоз и сахарный диабет, а также замедлением элиминации вируса. Кортикостероидная терапия никак не повлияла на снижение показателя летальности пациентов с инфекцией MERS-CoV — напротив, отмечено замедление клиренса вируса из нижних дыхательных путей.

• Необходимо внимательно отслеживать состояние пациента для раннего выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис. В этом случае следует незамедлительно принять все необходимые меры.

• Необходимо выяснить наличие сопутствующих болезней, чтобы оценить прогноз и откорректировать терапию критического заболевания: какие хронические лекарственные препараты оставить и какие временно устранить.

Эксперты также дают краткие рекомендации по сбору образцов для лабораторной диагностики на наличие возбудителя SARS-CoV-2 коронавирусной инфекции COVID-19, лечению гипоксемической дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), купированию септического шока, профилактике осложнений.

 

Специфическое лечение коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19)

Фармкомпании и академические учреждения по всему миру занимаются поиском высокоэффективных и безопасных лекарственных средств против COVID-19. И определенную помощь в этом могут оказать выводы, сделанные в ходе борьбы с эпидемиями коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV. Не исключено, под неотложную задачу терапии атипичной пневмонии из Китая удастся приспособить существующие препараты.

 

Возможные лекарственные препараты против нового коронавируса SARS-CoV-2

Лопинавир и ритонавир

Перспективной видится комбинация из лопинавира и ритонавира, известная под брендовым названием «Калетра» (Kaletra)/«Алувиа» (Aluvia) авторства «ЭббВи» (AbbVie) и входящая в состав некоторых схем высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) инфекции ВИЧ-1.

Лопинавир (lopinavir) — ингибитор протеазы (PI), препятствующий синтезу вирусных белков и тем самым приводящий к формированию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир (ritonavir) также относится к классу PI, но самостоятельно не используется, находя применение в качестве бустера (усилителя) других PI: он ингибирует цитохром P450 3A4 (CYP3A4) — печеночный фермент, которые метаболизирует ксенобиотики, то есть дезактивирует лекарственные препараты.

Так, назначение лопинавира и ритонавира вместе с рибавирином (ribavirin), индуцирующим гипермутации в механизме репликации РНК-вирусов, пациентам с инфекцией SARS-CoV отразилось более мягким течением заболевания равно как с точки зрения неблагоприятных клинических исходов (ARDS и смерть), так и с позиций случаев диареи, рецидива лихорадочного состояния и ухудшения результатов рентгенографии грудной клетки; продемонстрировано усиленное снижение вирусной нагрузки.

Продолжаются клинические испытания MIRACLE (NCT02845843) фазы II/III, которые проверяют терапию инфекции MERS-CoV сочетанием лопинавира, ритонавира и интерферона бета-1b. Гипотеза исследователей отталкивается от эффективности комбинации in vitro, в опытах на животных и ряде успешных случаев ее применения в практических условиях на пациентах.

Потенциал лопинавира засвидетельствовала немецкая «Иннофор» (Innophore), сосредоточенная на структурной энзимологии и обратившаяся к фактам «довольно успешного» излечения китайских больных SARS-CoV при помощи ингибиторов протеазы. Поскольку основная протеаза (Mpro), также известная как химотрипсинподобная протеаза (3CLpro), высоко консервативна у коронавирусов, а в случае SARS-CoV-2 на 96% гомологична таковой у SARS-CoV, против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вполне можно применять препараты этого класса. «Иннофор», осуществившая компьютерный скрининг генома SARS-CoV-2, идентифицировала его протеазу и определила, что наиболее подходящим ингибитором в данном случае является лопинавир.

Как утверждается, в трех китайских больницах начали применять комбинацию лопинавира и ритонавира (дважды в день в дозе 400 и 100 мг соответственно) вместе с интраназальным интерфероном альфа-2b. Исходы терапии досконально пока не известны, но отмечается множество случаев полного излечения. Попутно организованы соответствующие клинические испытания ChiCTR2000029308 (рандомизированные, открытые).

«ЭббВи» пообещала организовать поставку препарата «Калетра»/«Алувиа» на сумму 10 млн юаней (1,44 млн долларов). Ну а пока назначают «Лопимун» (Lopimune) — генерическую копию «Калетры»/«Алувии» авторства индийской «Ципла» (Cipla). И проблема заключена не в стоимости — за 60 таблеток фармпредприятие просит 2 тыс. рупий (28 долларов), но в складских запасах: до вспышки нового коронавируса SARS-CoV-2 спрос на препарат не был столь силен, чтобы в изобилии накопить сырье для его производства. В настоящее время «Ципла» может выпустить 10–12 млн таблеток. Впрочем, в Индии есть и другие дженериковые производители.

Следует понимать, что на данный момент категорически неясно, действительно ли ингибиторы протеазы безусловно эффективны в терапии атипичной пневмонии из Уханя. Не исключено, биологически активного уровня лопинавира с ритонавиром далеко не во все случаях окажется достаточно для сильного противовирусного действия в отношении коронавируса SARS-CoV-2. Суть в том, что почти все ингибиторы протеазы буквально полностью связываются с белками плазмы, оставляя лишь ничтожную долю для своей несвязанной формы, которая и оказывает терапевтический эффекты. Высокая активность ингибиторов протеаз в случае ВИЧ объясняется тем, что вирус чрезвычайно чувствителен даже к незначительным их свободным концентрациям.

 

ASC09

На волне эпидемии нового коронавируса SARS-CoV-2 интересную идею подала китайская «Асклетис фарма» (Ascletis Pharma), стоящая за ASC09 — экспериментальным ингибитором протеазы, который она в апреле 2013 года лицензировала у «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson) для коммерциализации на территории материкового Китая и Макао. Поскольку лопинавир и ритонавир вовсю применяются в экспериментальной терапии коронавирусной инфекции COVID-19, а также включены в официальное руководство Национальной комиссии здравоохранения Китая, «Асклетис» обратилась к местному регулятору с предложением незамедлительно разрешить применение ASC09 в борьбе с новой атипичной пневмонией. «Асклетис» также дожидается одобрения генерической версии ритонавира: оригинальный препарат авторства «ЭббВи» (AbbVie) известен под брендовым обозначением «Норвир» (Norvir).

ASC09 (TMC310911), успешно прошедший клинические испытания фазы IIa, позиционируется самым лучшим представителем ингибиторов протеазы для терапии инфекции ВИЧ-1. Изюминка ASC09 состоит в высокой устойчивости молекулы к мутациям ВИЧ: резистентность вируса к ингибиторам протеазы по-прежнему остается основополагающей причиной провала ВААРТ.

Так, противовирусная активность ASC09 не зависит от количества мутаций, определяющих невосприимчивость ВИЧ к существующим ингибиторам протеазы: группы пациентов с тремя и более обуславливающими резистентность мутациями либо менее чем тремя засвидетельствовали идентичное снижение вирусной нагрузки. ASC09 ставит высокий генетический барьер к лекарственной устойчивость: как утверждается, ВИЧ должен приобрести не менее семи мутаций, чтобы пациент перестал отвечать на терапию ASC09. Новая молекула успешно справляется с 72% клиническими изолятами ВИЧ, резистентными к дарунавиру — на сегодня наиболее эффективному ингибитору протеазы.

 

Другие потенциальные ингибиторы протеазы

Специалисты Шанхайского института фармакологии Китайской академии наук идентифицировали, помимо лопинавира, ритонавира и ремдесивира, еще 27 молекул (экспериментальные, не одобренные выделены курсивом), в том числе препараты традиционной китайской медицины, которые, благодаря эффекту связывания основной протеазы (Mpro) нового коронавируса SARS-CoV-2, потенциально могут найти применение в лечении инфекции:

Ингибиторы протеазы (PI)

• индинавир (indinavir): применяется в схемах высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ (ВААРТ) [здесь и далее] — брендовое название «Криксиван» (Crixivan) — разработчик «Мерк и Ко» (Merck & Co.);
• саквинавир (saquinavir): «Инвираза»/«Фортоваза» (Invirase/Fortovase) — «Рош» (Roche);
• атазанавир (atazanavir): «Реатаз» (Reyataz) — «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb);
• дарунавир (darunavir): «Презиста» (Prezista) — «Янссен» (Janssen)/«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson);
• типранавир (tipranavir): «Аптивус» (Aptivus) — «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim);
• фосампренавир (fosamprenavir): «Лексива»/«Телзир» (Lexiva/Telzir) — «Виив хелскеа» (ViiV Healthcare)/«ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI)

• абакавир (abacavir): «Зиаген» (Ziagen) — «Виив»/«ГлаксоСмитКляйн».

Ингибиторы интегразы (INI)

• элвитегравир (elvitegravir): «Витекта» (Vitekta) — «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences);
• ралтегравир (raltegravir): «Исентресс» (Isentress) — «Мерк и Ко».

Протеасомные ингибиторы (PI)

• бортезомиб (bortezomib): множественная миелома (MM) — «Велкейд» (Velcade) — «Миллениум фармасьютикалс» (Millennium Pharmaceuticals)/ «Такеда фармасьютикал» (Takeda Pharmaceutical);
• карфилзомиб (carfilzomib): MM — «Кипролис» (Kyprolis) — «Оникс фармасьютикалс» (Onyx Pharmaceuticals)/«Амджен» (Amgen).

Ингибиторы белка слияния

• энзаплатовир (enzaplatovir): респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — «Ваксарт» (Vaxart);
• пресатовир (presatovir): RSV — «Гилеад».

Киназные ингибиторы

• марибавир (maribavir): ингибитор протеинкиназы UL97 — цитомегаловирусная инфекция — «Такеда».
• тидеглусиб (tideglusib): ингибитор бета-изоформы киназы-3 гликогенсинтазы (GSK-3β) — врожденная миотоническая дистрофия — «Амо фарма» (AMO Pharma);
• TDZD-8: ингибитор GSK-3β — «Пантер байотекнолоджи» (Panther Biotechnology).

Прочие

• монтелукаст (montelukast): «Сингуляр» (Singulair) — ингибитор цистеинилового лейкотриенового рецептора 1 (CYSLTR1) — астма, бронхоспазм, аллергический ринит, крапивница — «Мерк и Ко»;
• кармофур (carmofur, HCFU): «Мифурол»/«Ямафул» (Mifurol/Yamaful) — производное фторурацила — рак молочной железы, колоректальный рак — «Байер» (Bayer);
• дисульфирам (disulfiram): ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы (ALDH2) — хронический алкоголизм;
• циклоспорин A (cyclosporin A): иммунодепрессант;
• эбселен (ebselen): селеноорганическое соединение, имитирующие активность глутатионпероксидазы (GPx) и защищающее от окислительного стресса — потеря слуха от шумового воздействия, болезнь Меньера, индуцированная химиопрепаратами или аминогликозидами ототоксичность — «Саунд фармасьютикалс» (Sound Pharmaceuticals);
• цинансерин (cinanserin): антагонист серотониновых рецепторов 5-HT_2A и 5-HT_2C;
• PX-12: ингибитор тиреодоксина 1 (TRX1).

Препараты растительного происхождения

• пицеид (piceid), или полидатин (polydatin): стильбеноидный глюкозид и основное производное ресвератрола в виноградных соках, его также можно выделить из таких растений, как ель ситхинская (Picea sitchensis) и рейнутрия японская (Reynoutria japonica, Fallopia japonica, Polygonum cuspidatum);
• дезоксирапонтицин (deoxyrhaponticin): стильбеноидный глюкозид, получаемый из ревеня лекарственного (Rheum officinale);
• софорадин (sophoradin): изопрениловый халкон, получаемый из софоры тонкинской (Sophora tonkinensis), также известной как софора полупростертая (Sophora subprostrata);
• алканин (alkannin), или шиконин (shikonin): нафтохиноновое производное, содержащееся в таких растениях, как алканна красильная (Alkanna tinctoria) и воробейник краснокорневой (Lithospermum erythrorhizon).

Другая группа экспертов из Шанхайского института фармакологии выявила шесть лекарственных препаратов, характеризующихся максимально подходящими параметрами стыковки и режимами связывания с Mpro нового коронавируса SARS-CoV-2:

• нелфинавир (nelfinavir): «Вирасепт» (Viracept) — ингибитор протеазы — ВААРТ — «Рош»/«Виив»/«ГлаксоСмитКляйн»;
• питавастатин (pitavastatin): «Ливало»/«Ливазо» (Livalo/Livazo) — ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — гиперхолестеринемия — «Кова фармасьютикалс» (Kowa Pharmaceuticals);
• перампанел (perampanel): «Файкомпа» (Fycompa) — неконкурентный антагонист AMPA-рецепторов — противоэпилептический — «Эйсай» (Eisai);
• празиквантел (praziquantel): «Бильтрицид» (Biltricide) — усилитель проницаемости мембран клеток гельминтов для ионов кальция — антигельминтный — «Байер»;
• зопиклон (zopiclone): «Имован» (Imovane) — агонист ГАМК_A-рецептора — бессонница — «Санофи» (Sanofi);
• эсзопиклон (eszopiclone): «Лунеста» (Lunesta) — агонист ГАМК_A-рецептора — бессонница — «Суновион фармасьютикалс» (Sunovion Pharmaceuticals).

Поскольку зопиклон и эсзопиклон применяются в терапии бессонницы в низких дозах, ее может оказаться недостаточно для эффективного лечения атипичной пневмонии из Уханя. Среди оставшихся четырех молекул наиболее удачным энергетическим профилем (низкой свободной энергией связывания) характеризуется нелфинавир, и потому именно он, как предполагают, должен с приличной результативностью сработать против SARS-CoV-2. Остальные молекулы идут, есть мнение, с несколько меньшей эффективностью.

Специалисты из Сычуаньского университета и Военно-медицинского университета Китая указали еще на три, помимо нелфинавира, молекулы с высокой связывающей Mpro нового коронавируса SARS-CoV-2 способностью:

• прулифлоксацин (prulifloxacin): «Юнидрокс» (Unidrox)/«Приксина» (Prixina)/«Керафлокс» (Keraflox)/«Олифлокс» (Oliflox)/«Хиноплюс» (Chinoplus) — фторхинолоновый антибиотик — неосложенные и осложненные инфекции мочевыводящих путей, внебольничные инфекции дыхательных путей, гастроэнтериты (в том числе инфекционная диарея) — «Ниппон Синяку» (Nippon Shinyaku);
• биктегравир (bictegravir): ингибитор протеазы — ВААРТ — «Гилеад»;
• тегобувир (tegobuvir, GS-9190): ненуклеозидный ингибитор NS5B-полимеразы — хронический вирусный гепатит C — «Гилеад».

Сообщается, что данная тройка всё же предпочтительнее в сравнении с нелфинавиром, если принимать во внимание степень аффинности и физико-химические свойства каждой молекулы. Сообразно функциям «кармана» белка-мишени, им вполне по силам блокировать активные сайты или прерывать формирование димера вирусного белка.

 

Ремдесивир

Вспышка нового коронавируса SARS-CoV-2 привела к тому, что у «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences) проснулся интерес к ремдесивиру (remdesivir, GS-5734) — экспериментальному противовирусному препарату, который вначале разрабатывался для терапии инфекций Эбола и Марбург, а затем подключил проверку заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом лихорадки Хунин, вирусом лихорадки Ласса, коронавирусом MERS-CoV. Однако после того как «Ридженерон фармасьютикалс» (Regeneron Pharmaceuticals) подтвердила, что ее REGN-EB3 (REGN3470-3471-3479) — коктейль из трех полностью человеческих моноклональных антител атолтивимаба (atoltivimab), одесивимаба (odesivimab) и мафтивимаба (maftivimab) — гораздо более эффективен в лечении Эбола, увлеченность «Гилеад» ремдесивиром обнулилась.

Ремдесивир — нуклеозидный аналог, являющийся пролекарством и ингибирующий РНК-зависимую РНК-полимеразу (RdRp, РНК-репликаза). В результате отложенного прекращения роста РНК-цепи останавливается синтез новых РНК по матрице РНК, что делает невозможной репликацию вируса. Ремдесивир имитирует собой АТФ, конкурируя с ней.

Исследования in vitro и in vivo на мышах показали, что антивирусная активность ремдесивира против MERS-CoV существенно превосходит таковую в сравнении с применением комбинации из лопинавира, ритонавира и интерферона бета, притом что только ремдесивир обеспечил улучшения ARDS.

Дополнительная проверка ремдесивира указала на его способность справляться с мутировавшими и проявляющими резистентность коронавирусами: достаточно увеличить дозу препарата. Более того, еще весной 2018 года специалисты «Гилеад» предупреждали, что давно назрела необходимость в антивирусных лекарственных средствах широкого спектра действия, подходящих для лечения коронавирусных инфекций, в том числе эндемических MERS-CoV и грядущих зоонозных коронавирусных эпидемий — ввиду неминуемой их вспышки.

В ходе лечения первого заболевшего COVID-19 человека в США поверх стандартной поддерживающей терапии ему назначали, ввиду ухудшения клинического статуса, ремдесивир. Согласно данным на 30 января, все симптомы заболевания устранились, за исключением кашля, хотя его тяжесть уменьшилась. Понятное дело, совсем не факт, что выздоровлению способствовал именно ремдесивир.

«Гилеад» вместе с китайскими коллегами работает над организацией клинических испытаний, которые установят, действительно ли ремдесивир безопасен и эффективен в лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19.

 

Галидесивир

Ближайшим аналогом ремдесивира, хотя с несколько иным механизмом действия, является галидесивир (galidesivir, BCX4430), за которым стоит «Байокрист фармасьютикалс» (BioCryst Pharmaceuticals). Этот нуклеозидный аналог, ингибирующий РНК-репликазу, вызывает преждевременное прекращение роста РНК-цепи. Галидесивир, характеризуясь широким спектром противовирусной активности, обеспечил улучшение выживаемости пациентов с Эбола, Зика, Марбург и желтой лихорадкой. In vitro галидесивир засвидетельствовал антивирусное действие против более чем двух десятков РНК-вирусов из девяти различных семейств, включая филовирусы, тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и флавивирусы.

В разработке галидесивира очень заинтересованы правительственные структуры США, готовые расстаться с 78,6 млн долларов, чтобы только «Байокрист» не останавливалась.

 

«Триазавирин»

Уральский федеральный университет (УрФУ) не исключает, что разработанный им «Триазавирин» (Triazavirin, риамиловир [метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия]) пригодится в терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19, поскольку ориентирован против РНК-вирусов. Риамиловир (riamilovir) — нуклеозидный аналог, ингибирующий РНК-репликазу. Заявлено, что риамиловир проявляет противовирусную активность в отношении Эбола, Зика, денге. В настоящее время «Триазавирин» показан в составе комплексной терапии гриппа у взрослых.

 

«Тамифлю» и «Реленза»

Ингибиторы нейраминидазы, такие как пероральный «Тамифлю» (Tamiflu, осельтамивир), ингаляционный «Реленза» (Relenza, занамивир) и внутривенный «Рапиваб»/«Рапиакта»/«Перамифлю» (Rapivab/Rapiacta/Peramiflu, перамивир), повсеместно применяются в терапии и профилактике гриппа, демонстрируя, однако, разве что весьма умеренную результативность.

Систематический обзор, установил, что осельтамивир (oseltamivir) и занамивир (zanamivir) оказывают решительно незначительный неспецифический терапевтический эффект: они сокращают время, которое проходит до избавления от симптомов гриппа лишь на полдня — на медианных 16,4 и 14,4 часа. Они не способствуют снижению риска госпитализации и серьезных осложнений гриппа. Разве что слегка уменьшают риск развития симптоматического гриппа, если применяются в качестве профилактических средств. Другими словами, заявленный их производителями механизм действия в отношении вируса гриппа не соответствуют клиническим данным.

С учетом того, что в свое время осельтамивир обнаружил некоторую активность в ходе эмпирической терапии инфекции MERS-CoV, его массово назначали в больницах Китая пациентам с диагнозом коронавирусной инфекции COVID-19 или подозрением на нее. Впрочем, подобная неспецифическая антивирусная терапия никак не отразилась выраженным улучшением клинических исходов.

Тем временем в Таиланде, напротив, удалось вылечить пациента, получавшего осельтамивир. Однако, поскольку терапия была комплексной (больному назначали лопинавир и ритонавир), никаких безоговорочных свидетельств в пользу «Тамифлю» по-прежнему нет.

 

«Арбидол» и «Ингавирин»

Пока весь мир натужно ищет лекарство от нового коронавируса SARS-CoV-2, никто не обращает внимания на Россию, где оно уже давно доступно. Во всяком случае именно так позиционирует себя «Арбидол» (Arbidol, умифеновир), также известный под брендовыми наименованиями «Арпефлю» (Arpeflu) и «Афлюдол» (Afludol), в инструкции по медицинскому применению которого сказано, что препарат «специфически подавляет in vitro», в том числе «коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом».

На официальном сайте «Арбидола» утверждается, что «многочисленные исследования» доказали, что он «обладает широким спектром противовирусной активности в отношении вирусов, вызывающих различные острые респираторные инфекции, и в том числе в отношении вирусов из семейства коронавирус (Coronaviridae)».

«Арбидол» напирает на следующую логическую цепочку. На днях Минздрав России подготовил временные рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Среди прочего в них говорится о медикаментозной профилактике, подразумевающей назначение лекарственных средств, оказывающих неспецифическое противовирусное действие. «Арбидол» относится к таковым.

«Арбидол» блокирует вирусные белки слияния, замораживая их и не давая вирусу попасть внутрь клетки.

Всё бы ничего, но Федеральная антимонопольная служба (ФАС), как утверждается, заинтересовалась рекламным роликом «Арбидола», который транслируется по радио на территории всей России. В нем заявлено следующее: «В мире увеличивается количество заболевших новым коронавирусом, вызывающим опасную пневмонию. Вирус передается от человека к человеку. Риск заражения высок. Исследования доказали: „Арбидол‟ активен даже против коронавируса». Ведомство пообещало оценить правдивость этой рекламы.

Что примечательно, к запуску готовятся клинические испытания NCT04246242 фазы IV (рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые), которые проверят эффективность «Арбидола» в лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Пациентам (n=500) в трех группах будут назначать стандартную антивирусную терапию, при этом две группы будут получать поверх нее «Арбидол» в дозе 200 или 400 мг три раза в день на протяжении пяти дней. Первичная конечная точка установлена показателем летальности по прошествии 28 дней. Среди вторичных конечных точек: время нахождения в реанимационном отделении, период необходимости в искусственной вентиляции легких и пр. Испытания будут осуществлены на площадке больницы Xiangya при Центральном Южном университете (г. Чанша, провинция Хунань, Китай).

Не отстает «Ингавирин» (Ingavirin, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты), инструкция которого гласит, что «в доклинических исследованиях показана эффективность препарата в отношении коронавируса».

На официальном сайте «Ингавирина» подчеркивается, что речь идет коронавирусе SARS-CoV.

 

Разрабатываемые лекарственные препараты против нового коронавируса SARS-CoV-2

Игроки фармотрасли, располагающие должной экспертизой, сообщили о намерении создать новые препараты для лечения коронавирусной инфекции COVID-19. В основном речь идет о моноклональных антителах. Но некоторые взялись решить задачу при помощи нестандартных подходов.

 

Regeneron Pharmaceuticals: обширный опыт

«Ридженерон фармасьютикалс» (Regeneron Pharmaceuticals) сделала немало мощных полностью человеческих моноклональных антител, в том числе «Дупиксент» (Dupixent, дупилумаб), который в настоящее время считается наиболее эффективным лекарственным средством против атопического дерматита (экземы). В этом ей помогает «Велосисьют» (VelociSuite), набор фирменных биотехнологий, включающий семь платформенных решений.

В руках «Ридженерон» есть успешно применяемый для лечения лихорадки Эбола, эпидемия которой продолжается в Конго, REGN-EB3 (REGN3470-3471-3479) — коктейль из трех моноклональных антител: атолтивимаба (atoltivimab), одесивимаба (odesivimab) и мафтивимаба (maftivimab). Фармпредприятие также проводит клинические испытания фазы I прототипного REGN3048-3051 — комбинации из двух моноклональных антител против MERS-CoV: они связываются (в разных эпитопах) с S-белком вируса, тем самым препятствуя его взаимодействию с рецептором клетки-хозяина, DPP4, и в итоге блокируя проникновение вируса в последнюю.

«Ридженерон» затрудняется оценить, сколько времени понадобится на разработку препарата-кандидата, таргетированного против SARS-CoV-2. Во всяком случае, в ходе опытов с Эбола ушло шесть месяцев от момента иммунизации мыши до сбора положительных данных с животной модели, а затем еще столько же для генерирования лекарственного средства, готового к испытаниям на людях.

 

Vir Biotechnology: амбиции и страсть

«Вир байотекнолоджи» (Vir Biotechnology), еще на заре своего становления выказывавшая невероятное честолюбие, располагает фирменной биотехнологией «Селклон» CellClone, полученной после покупки швейцарской «Хьюмабс байомед» (Humabs BioMed). Она предназначена для скрининга и отбора высокоэффективных естественных антител, которые выделяются из B-клеток памяти и плазмоцитов выздоравливающих пациентов. Принцип прост: в ряде случаев в организме пациентов синтезируются совершенно уникальные антитела, обладающие высочайшей терапевтической эффективностью.

«Вир» оценит пригодность ранее обнаруженных полностью человеческих моноклональных антител, нацеленных против коронавирусов: могут ли они связывать и нейтрализовывать SARS-CoV-2. Указанные антитела идентифицированы у выздоровевших после заражения SARS-CoV или MERS-CoV пациентов. Некоторые антитела способны нейтрализовывать зоонозные коронавирусы, и потому, не исключены, пригодятся в случае SARS-CoV-2. Поставлена также задача изолирования новых антител, специфичных к Уханьскому коронавирусу. Кроме того, «Вир» наметила выполнить CRISPR-скрининг вирусного генома для выяснения точного рецептора клетки-хозяина, посредством которого SARS-CoV-2 инфицирует организм.

Преимущество подхода «Вир» состоит в том, что речь идет не об искусственных моноклональных антителах, а полностью естественных, которые собрала сама иммунная система, и, значит, они, во-первых, стабильны в сыворотке крови и, во-вторых, имеют меньше шансов на перекрестную реакцию с тканями хозяина. Подобные антитела могут использоваться как для лечения вирусной инфекции, так и для предотвращения инфицирования. В отличие от вакцин, которым требуется время на запуск защитного иммунного ответа, антитела инициируют последний почти мгновенно. Защита, впрочем, окажется не столь длительной по времени, но «Вир» готова ее продлить за счет внедрения соответствующих мутаций в Fc-фрагмент антител.

 

AbCellera Biologics: поразительная скорость

Канадская «Абселлера байолоджикс» (AbCellera Biologics) надеется весьма быстро не только открыть, но и выполнить клиническую проверку терапевтического моноклонального антитела против китайского коронавируса. Как только будут получены образцы сыворотки человека, зараженного SARS-CoV-2, потребуется лишь три с половиной дня, чтобы идентифицировать подходящие нейтрализующие моноклональные антитела. Затем в течение пяти-шести недель будет обозначен ведущий препарат-кандидат для проверки на людях. Ну а в общей сложности пройдет не более шести месяцев до момента создания лекарственного средства, готового к масштабному производству.

Основное технологическое ноу-хау «Абселлера» реализовано микрофлюидной платформой, обращающейся к крошечным анализаторам для скрининга антител из отдельных B-клеток любого вида живого существа. Анализаторы настраиваются на поиск конкретных терапевтических свойств — в зависимости от болезни-мишени или области применения. Платформе, характеризующейся гигантской пропускной способностью, по силам проводить скрининг миллионов клеток, формируя панели из сотен молекул-кандидатов.

В конце 2018 года года «Абселлера», в рамках имитационного моделирования ситуации реагирования на пандемию, протестировала свою платформу против MERS-CoV: за менее чем 96 часов были изолированы сотни нейтрализующих коронавирус верблюжьих антител. В начале 2019-го было успешно продемонстрировано, что за 55 дней можно перейти от идентификации нейтрализующих вирус гриппа антител из человеческих образцов до назначения готовых лекарственных средств (на основе нуклеиновых кислот, кодирующих продуцирование антител в организме), которые обеспечивают 100-процентную защиту против летальной для грызунов дозы вируса гриппа.

Деньги на научно-исследовательские изыскания у «Абселлера» имеются: в марте 2018 года она заключила четырехлетний контракт с Управлением перспективных исследовательских проектов (DARPA) при Министерстве обороны США на сумму до 30 млн долларов, которые пошли на доведение до готовности платформы быстрых мер противодействия вирусным вспышкам. Контракт с «Абселлера» стал частью «Платформы предотвращения пандемии» (Pandemic Prevention Platform, P3), которой усиленной занимается DARPA и которая поставила своей целью за 60 дней с момента выделения какого-либо ранее неизвестного вирусного патогена разработать готовые к применению медицинские контрмеры. Последние воплощаются лекарственными или профилактическими препаратами на базе ДНК или РНК: после ввода в организм они запускают естественный процесс синтеза in vivo нужных антител.

 

WuXi Biologics: ресурсы контрактного производителя

Китайская «Вуcи байолоджикс» (WuXi Biologics), крупный контрактный производитель биологических лекарственных средств, сформировала научно-исследовательскую группу из сотни специалистов в целях разработки множества нейтрализующих антител против коронавирусной инфекции COVID-19. Как ожидается, через два месяца будет выпущена первая партия антител, готовых для доклинических токсикологических исследований и клинических испытаний на людях. Запланировано, что за четыре-пять месяцев удастся пройти все должные стадии проверки, дабы подать досье на регистрацию, — вместо традиционных 12–18 месяцев. Весь вопрос состоит в том, кто из клиентов «Вуcи» подпишется на проведение клинических испытаний.

 

Sorrento Therapeutics и Celularity: клеточная терапия

«Сорренто терапьютикс» (Sorrento Therapeutics) и «Сельюларити» (Celularity) занялись проверкой пригодности экспериментального таниралейсела (taniraleucel) для лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19. Речь идет о клеточной терапии на базе криоконсервированных аллогенных естественных киллеров (NK), полученных из гемопоэтических стволовых клеток послеродовой человеческой плаценты.

NK-клетки, будучи одним из типов цитотоксических лимфоцитов и являясь важнейшим компонентом врожденной иммунной системы, выполняют для нее такую же задачу, какую делают цитотоксические T-клетки для адаптивной иммунной системы. NK-клетки равно как обеспечивают быстрые ответы на инфицирование вирусом, так и реагируют на образование опухолей.

Таниралейсел (CYNK-001) представляет собой клеточный продукт, обогащенный CD56⁺/CD3⁻ NK-клетками, культивированными из плацентарных CD34⁺ клеток. Таниралейсел проходит клинические испытания среди пациентов с множественной миеломой или острым миелоидным лейкозом, вскоре подключит больных с диагнозом мультиформной глиобластомы. Вырисовывается терапевтический потенциал в противостоянии различным солидным опухолям.

 

Sirnaomics: РНК-интерференция

«Сирнаомикс» (Sirnaomics) трудится в стезе РНК-интерференции (RNAi) — естественного клеточного процесса сайленсинга (подавления экспрессии) генов на стадии транскрипции, трансляции, деаденилирования или деградации матричной РНК (мРНК) при помощи малых интерферирующих РНК (миРНК). Упрощенно, происходит не ингибирование продуцируемых патогенных белков, а отключение их синтеза. Для таргетной доставки лекарственных RNAi-соединений «Сирнаомикс» использует фирменную технологию полипептидных наночастиц.

Эксперименты «Сирнаомикс» весьма любопытны, поскольку одно лекарственное средство таргетировано на несколько мишеней одновременно во имя синергизма действия. Котсираниб (cotsiranib, STP705) — ведущий препарат-кандидат «Сирнаомикс», который проходит клинические испытания в терапии немеланомного рака кожи (NMSC), холангиокарциномы, рака мочевого пузыря, гипертрофических рубцов, келоидных рубцов. Котсираниб, вводимый местно, запускает локализованное отключение синтеза трансформирующего ростового фактора бета 1 (TGF-β1) и циклооксигеназы 2 (COX-2). Первый способствует пролиферации нежелательных клеток, тем самым подпитывая прогрессирование заболевания. Вторая необходима миелоидным супрессорным клеткам для продуцирования иммуносупрессивной аргиназы 1 (ARG1), способствующей инвазии и ангиогенезу патогенных клеток.

«Сирнаомикс» полагает, что у нее получится воплотить терапевтические и профилактические RNAi-препараты в задаче противодействия эпидемии нового коронавируса SARS-CoV-2. В свое время RNAi-подходы были обкатаны против SARS-CoV, вируса птичьего гриппа H5N1 и других респираторных вирусных инфекций на животных моделях, включая низших приматов, Заявлено, что уже идентифицированы миРНК, таргетирующие вирусные гены, ключевые для инфицирования и репликации SARS-CoV-2. Грядущие препараты будут сделаны в виде аэрозольных ингаляторов.

Технология РНК-интерференции доказала свою состоятельность в лице двух одобренных препаратов авторства «Алнайлам фармасьютикалс» (Alnylam Pharmaceuticals):

• «Онпаттро» (Onpattro, патисиран), утвержденный в августе 2018 года для лечения взрослых пациентов с наследственным транстиретиновым амилоидозом (hATTR) с полинейропатией (hATTR-PN), также известным как семейная амилоидная полинейропатия (FAP).

• «Гивлаари» (Givlaari, гивосиран), разрешенный в ноябре 2019 года для лечения взрослых пациентов с острой печеночной порфирией.

Подтягивается инклисиран (inclisiran), ориентирующийся на эффективное снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) всего двумя подкожными инъекциями в год.

 

Официальные клинические рекомендации Китая

В дополнение к стандартной симптоматической и поддерживающей терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 китайский Центр по контролю и профилактике заболеваемости (CCDC), выпустивший уже четвертую версию руководства, рекомендует антивирусное лечение лопинавиром, ритонавиром и ингаляционным интерфероном альфа. Однако при этом медицинским учреждениям дается безоговорочное указание всячески продвигать традиционную китайскую медицину, активно интегрируя ее в западную систему. Фактически приказано обращаться к древним трактатам.

Назначение лекарственных средств альтернативной медицины осуществляется в дифференциальном порядке, то есть в зависимости от состояния пациента и стадии, до которой развилось заболевание. Так, например, если речь идет о самом начале манифестации болезни, сопровождающейся усталостью и проблемами с желудочно-кишечным трактом, рекомендовано дать пациенту «Хо Сян Чжэн Ци» (Huo Xiang Zheng Qi, HXZQ).

Согласно классической формуле, этот растительный сбор, первое упоминание о котором датировано 1151 годом до н. э., включает 11 наименований: корневище атрактилодеса ланцетного (Atractylodes lancea), кожуру мандарина (Citrus reticulata), обжаренную с имбирем аптечным (Zingiber officinale) кору магнолии лекарственной (Magnolia officinalis), корень дудника даурского (Angelica dahurica), порию кокосовидную (Poria cocos, трутовый гриб), околоплодник пальмы бетельной (Areca catechu), обработанное корневище пинеллии тройчатой (Pinellia ternata), экстракт корня солодки уральской (Glycyrrhiza uralensis), масло пачули (Pogostemon cablin), эфирное масло листьев периллы (Perilla frutescens).

К слову, данный препарат был тщательно изучен сообразно современным представлениям о фармакодинамике и фармакокинетике: показано мультифакторное противовоспалительное, иммунопротективное и сократительное полифармакологическое действие на органы, ткани и белки, обеспеченное сложным и многокомпонентным сочетанием флавоноидов, терпеноидов, стеролов, алкалоидов и других биоактивных соединений.

На самом серьезном этапе болезни с такими клиническими проявлениями, как затрудненное дыхание, одышка, астма или необходимость в искусственной вентиляции легких, потеря сознания, беспокойство, холодные потные конечности, темно-пурпурный обложенный язык, нестабильный пульс, китайские специалисты могут назначить внутривенно «Сюэбицзин» (XueBiJing) [прошел клиническую проверку при тяжелой внебольничной пневмонии], «Шэньфу» (Shenfu) [септическом шоке], «Шэнмай» (Shengmai) [сердечной недостаточности].

Запущены клинические испытания ChiCTR2000029381, которые выяснят, действительно ли «Сюэбицзин» эффективен при умеренно-тяжелой атипичной пневмонии, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2: сравнение осуществляется со стандартной терапией.

Среди прочих клинических исследований, организованных Китаем в условиях продолжающейся эпидемии новой коронавирусной пневмонии COVID-19:

• ChiCTR2000029386: оценка эффективности и безопасности дополнительной кортикостероидной терапии и поиск оптимального режима лечения.

• ChiCTR2000029387: сравнение эффективности и безопасности трех антивирусных схем лечения — рибавирин + интерферон альфа-1b, лопинавир + ритонавир + интерферон альфа-1b, рибавирин + лопинавир + ритонавир + интерферон альфа-1b.

• ChiCTR2000029400: оценка эффективности и безопасности традиционной китайской медицины. Пациентам назначают либо только ее, либо лопинавир с ритонавиром, либо и то, и другое в комплексе.

• ChiCTR2000029437: проверка интегративной терапевтической стратегии объединения традиционной китайской медицины с западной системой на различных типах пациентов в реальных условиях.

 

Официальные клинические рекомендации России

Министерство здравоохранения Российской Федерации, 29 января 2020 года подготовившее временные рекомендации для борьбы с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, предлагает для ее лечения, помимо стандартной симптоматической и поддерживающей терапии, назначать рибавирин в комбинации с лопинавиром и ритонавиром, а также подкожный интерферон бета-1b. Понятное дело, дается отсылка на отсутствие надежной доказательной базы данного подхода.

Если речь о детях, рекомендуется также применение интерферона альфа-2b (парентерально, в капельной форме, в рецептурах спрея, мази, суппозитория, геля). Минздрав напирает на разумность назначения индукторов синтеза интерферона. В список таковых, если отталкиваться от клинических рекомендаций по лечению гриппа, входят:

• «Кагоцел» (Kagocel);

• «Лавомакс»/«Амиксин»/«Тилаксин»/«Флогардин»/«ОРВИС Иммуно»/«ОРВИ-ксин»/«Тилорам» (Lavomax/Amixin/Tilaxin/Flogardin/Orvis Immuno/Orvixin/Tiloram, тилорон);

• «Ингавирин» (Ingavirin, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты);

• «Циклоферон» (Cycloferon, меглюмина акридонацетат);

• «Неовир» (Neovir, оксодигидроакридинилацетат натрия).

Поскольку «показано назначение лекарственных средств, разрешенных к применению в установленном порядке на территории Российской Федерации», список индукторов интерферона, одобренных для лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), может быть пополнен такими препаратами, как «Нобазит»/«Амизон» (Nobazit/Amizon, энисамия йодид), «Гропринасин» (Groprinosin, инозин пранобекс), «Ридостин» (Ridostin, рибонуклеат натрия).

В качестве неспецифической профилактики коронавирусной инфекции Минздрав советует орошать слизистую оболочку носа изотоническим раствором хлорида натрия и использовать лекарственные средства для местного применения, обладающие барьерными функциями. Медикаментозная неспецифическая профилактика предполагает назначение лекарственных средств, оказывающих неспецифическое противовирусное действие. К последним могут быть отнесены: «Арбидол»/«Арпефлю»/«Афлюдол» (Arbidol/Arpeflu/Afludol, умифеновир) и «Ингавирин» (Ingavirin).

#1. 3 февраля рекомендации Минздрава были обновлены. Они отметились следующими изменениями:

• из раздела патогенетической терапии исчезло упоминание антифибринолитиков (апротинин, аминометилбензойная кислота), системных глюкокортикостероидов, флавоноидов и витаминов (рутозид, витамин C);

• устранены рекомендации о назначении больным детям интерферона альфа-2b и индукторов интерферона в ходе этиотропного лечения;

• раздел о медикаментозной профилактике коронавирусной инфекции отныне заявляет об отсутствии доказательств эффективности каких-либо лекарственных средств, однако говорит о «возможном» использовании препаратов неспецифической профилактики, хотя и подчеркивает, что «данных, свидетельствующих об их клинической эффективности или неэффективности, в настоящее время недостаточно».

 

Вакцинация против инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2

Объявлено о множестве инициатив, призванных создать профилактическую вакцину, защищающую от заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2. Следует, впрочем, понимать, что никто не заявлял о готовности двигаться дальше, то есть профинансировать клинические испытания фазы II или производство готовой вакцины. Вспышки инфекционных заболеваний, которые случались раньше, отметились разочаровывающими фактами того, что многие компании, вначале выказывавшие готовность к разработке вакцинных продуктов, затем отказывались вкладывать деньги в проведение клинических исследований, необходимых для безоговорочного доказательства их эффективности.

Согласно оценочному анализу стоимости разработки вакцины против какого-либо эпидемического инфекционного заболевания, сумма затрат, которые потребуются для проведения вакцинного препарата-кандидата от доклинических исследований до конца клинических испытаний фазы IIa, укладывается в диапазон от 31 до 68 млн долларов, — но только в том случае, если отсутствует риск неудачи. Если же существует риск провала вакцинных препаратов-кандидатов, а также учитываются расходы на лицензирование и косвенные затраты, указанная сумма существенно вырастает — до 319–469 млн долларов. Что любопытно, технологическая вакцинная платформа не оказывает никакого влияния на затратность: издержки одинаковы и для устоявшихся решений, и для новых.

Необходимые инвестиции попросту меркнут перед теми потерями, которые понесет мировая экономика. Что говорить, если вспышка коронавирусной инфекции SARS-CoV, начавшаяся в китайской провинции Гуандун, продолжавшаяся с ноября 2002 года по июль 2003-го и поразившая 8096 человек в трех десятках странах, унеся за собой жизни 774 больных (летальность 9,6%), обошлась, согласно подсчетам Всемирного банка, в 54 млрд долларов. Нынешняя эпидемия SARS-CoV-2 может привести к втрое-вчетверо большим потерям.

Как бы то ни было, биотехнологическая отрасль располагает всеми возможностями для создания вакцины против нового коронавируса SARS-CoV-2, причем в ряде случаев речь идет об исключительно передовых и стремительных подходах, а не каких-либо традиционных, требующих длительных и утомительных процессов.

 

NIAID: государственное финансирование

Исследования, проводимые в академических учреждениях, спонсируемых Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID), и его собственных научных лабораториях, основываются на массиве предшествовавших работ, сделанных во время эпидемий коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV. И потому, как заявлено, имеющиеся наработки, адаптированные под создание вакцины против нового коронавируса SARS-CoV-2, позволят существенно сократить время, которое понадобится для полного цикла разработки. Так, запуск клинических испытаний фазы I ожидаемой вакцины-кандидата состоится через три месяца — против 20 месяцев, потребовавшихся для старта проверки прототипной вакцины для защиты от SARS-CoV.

 

CEPI: важность благотворительности

Созданная в январе 2017 года Коалиция за инновации в сфере готовности к эпидемиям (CEPI) — некоммерческая организация, в настоящее время спонсируемая правительствами Норвегии, Германии и Японии, Фондом Билла и Мелинды Гейтс (BMGF), благотворительным фондом Wellcome Trust и Европейской Комиссией, — выделила денежные средства трем разработчикам: «Модерна» (Moderna), «Иноувио фармасьютикалс» (Inovio Pharmaceuticals) и Квинслендскому университету (Австралия). Чуть позже грант получила немецкая «КьюэВак» (CureVac).

CEPI поставила весьма смелую цель получить готовую к испытаниям на людях вакцину всего за 16 недель. Заявленное вполне реализуемо: в ходе эпидемии SARS-CoV ушло, как было сказано выше, 20 месяцев, чтобы создать и довести пробную ДНК-вакцину до клинических испытаний фазы I — в дальнейшем для других вирусных заболеваний искомые сроки сократились до трех с лишним месяцев. Опять же, вакцины на базе мРНК истребуют еще меньших затрат по времени.

За полгода CEPI надеется предоставить полностью рабочую вакцину для профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

 

Moderna: новаторские мРНК-вакцины

Вся деятельность «Модерна» (Moderna) сосредоточена на транскрипционной терапии, когда в клетки организма доставляются инструкции, закодированные синтетическими матричными РНК (мРНК) и заставляющие замещать, ингибировать или, наоборот, синтезировать белки, помогающие предотвратить либо справиться с заболеванием. В случае вакцинных препаратов мРНК кодируют белки-антигены заданного патогена — организм реагирует на них индуцированием T-клеточного ответа в виде примирования (стимулирования) иммунной системы, которая становится подготовленной к отражению атаки со стороны возможного заражения.

мРНК-вакцины, как и ДНК-вакцины, обладают усиленным потенциалом в стезе стимулирования T-клеточного ответа, нежели инактивированные вирусные или белковые вакцины, поскольку они с большей легкостью организуют презентирование антигенов на HLA-молекулах, необходимых для активации T-клеточного ответа.

Среди ключевых преимуществ мРНК-подхода к созданию вакцин:

• Имитация естественных вирусных инфекций. Поскольку синтез мРНК-опосредованных вирусных антигенных белков осуществляется в клетках самого организма, в них происходят привычные посттрансляционные модификации, схожие с таковыми при натуральном вирусном жизненном цикле. В результате иммунный ответ усиливается, становясь более естественным.

• Мультиплексирование мРНК. Одна вакцина может содержать множество мРНК, кодирующих несколько вирусных белков. К примеру, вакцина mRNA-1647 против цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции включает шесть мРНК, кодирующих пять различных антигенов, которые в совокупности образуют пентамерный белковый комплекс, учитывающий все критические особенности вируса.

• Быстрая разработка и готовность. При подготовке традиционных вакцин к доклинической проверке целевые патогены или антигены производятся в специальных клеточных культурах и/или в рамках ферментативных процессов, что является весьма сложным и длительным. Дизайн мРНК-вакцин осуществляется in silico на мощностях облачной платформы вычислений Amazon Web Services (AWS), позволяя очень быстро получать вакцины-кандидаты, готовые к тестированию на доклинических моделях.

• Эффективность капитальных вложений. Традиционные вакцины требуют создания специализированной инфраструктуры производственных процессов, площадок и операторов. Выпуск мРНК-вакцин осуществляется на базе унифицированного производства, общего для любых вакцинных препаратов, поскольку в таковых меняется лишь набор мРНК.

«Модерна» решила непростую проблему доставки в организм лекарственных мРНК-соединений. Для этого было необходимо, во-первых, защитить мРНК от иммунологического надзора и воздействия внеклеточных ферментов, которые иначе разрушили бы их, и, во-вторых, доставлять мРНК точно к клеткам-мишеням, особенно если осуществляется системное введение мРНК-препарата, далее обеспечив транспортировку через клеточную мембрану. Для этого внедрены два подхода, предполагающие модификацию уридиновых нуклеотидов мРНК и инкапсулирование мРНК-молекул в фирменную оболочку из липидных наночастиц.

За четыре минувших года «Модерна» удачно провела через клинические испытания фазы I шесть прототипных профилактических вакцин, предназначенных для предотвращения заражения ЦМВ, вирусом гриппа типа A подтипов H10N8 и H7N9 (оба являются разновидностями птичьего гриппа), респираторно-синцитиальным вирусом (RSV), лихорадкой чикунгунья, метапневмовирусом человека и вирусом парагриппа 3 типа (hMPV/PIV3).

«Модерна» при инвестиционных вливаниях CEPI спроектирует вакцину против SARS-CoV-2, тогда как NIAID проверит ее в доклинических и клинических испытаниях фазы I.

 

CureVac: РНК-принтер

Немецкая «КьюэВак» (CureVac) — прямой соперник «Модерна»: она сходным образом пробует силы в терапевтических и вакцинных препаратах на фундаменте мРНК. Впрочем, с обширностью линейки экспериментальных молекул «Модерна» никто из конкурирующих мРНК-игроков потягаться не в состоянии: ни «КьюэВак», ни немецкая «Байонтек» (BioNTech), ни бельгийская «Этерна» (eTheRNA), ни «Транслейт байо» (Translate Bio). Другой вопрос: у кого хватит стараний довести дело до конца, явив миру первый готовый лекарственный мРНК-продукт.

CEPI выделила «КьюэВак» грант на сумму до 8,3 млн долларов, которые будут пущены на ускорение разработки вакцины против нового коронавируса SARS-CoV-2, ее производства и клинической проверки.

CEPI уже финансирует деятельность «КьюэВак»: в феврале 2019 года немецкое предприятие получило 34 млн долларов на реализацию проекта так называемого РНК-принтера — транспортируемой, не требующих больших затрат, автоматизированной установки для производства мРНК-вакцин. РНК-принтер способен за несколько недель «напечатать» несколько грамм мРНК в составе липидных наночастиц, чего хватит для выпуска свыше сотен тысяч доз вакцины. К примеру, всего двух 1-мкг доз экспериментальной мРНК-вакцины CV7202 для профилактики бешенства, проверенной в клинических испытаниях фазы I среди здоровых добровольцев, оказалось достаточно для индуцирования сильного адаптивного иммунного ответа: титр защитных нейтрализующих вирус антител превысил порог, рекомендуемый ВОЗ.

Ввиду универсальности конструирования мРНК-вакцин подобный мобильный РНК-принтер, легко доставляемый в любую точку планеты, пригодится для быстрого реагирования на вспышки инфекционных заболеваний, при этом существенно экономя время и деньги.

 

Inovio Pharmaceuticals: инновационные ДНК-вакцины

Ноу-хау «Иноувио фармасьютикалс» (Inovio Pharmaceuticals) представлено ДНК-вакцинами, кодирующими патогенные антигены. В рамках фирменного процесса SynCon генерируется соответствующая ДНК-последовательность, оптимизированная в целях улучшения стабильности мРНК, загрузки рибосом и экспрессии антигенных белков. Вакцинный препарат, представляющий собой плазмиды, в которые встроена готовая ДНК-последовательность, подкожно или внутримышечно вводится в организм. Для того чтобы плазмиды проникли в клетки используется устройство Cellectra, организующее электропорацию: несколько кратковременных электрических импульсов заставляют клеточные мембраны открываться. Через несколько часов или дней клетки начинают синтезировать антигены — их презентирование иммунной системе активирует продуцирование антител и T-киллерных клеток, «заряжая» организм готовностью к возможной вирусной атаке.

ДНК-вакцины характеризуются несомненным рядом преимуществ перед традиционными — в целом сходными с таковыми для мРНК-вакцин авторства «Модерна».

На экспериментальном конвейере «Иноувио» собраны пять ДНК-вакцин, проходящих клинические исследования фазы I: против вирусов ВИЧ, Эбола, Зика, Ласса и MERS-CoV. Последняя, INO-4700 (GLS-5300), тестируемая совместно с корейской «Джинуан лайф сайенсиз» (GeneOne Life Science), отметилась приличной эффективностью: среди получивших две или три дозы вакцины сероконверсия зафиксирована для 86% и 94% участников соответственно, нейтрализующие антитела — 50%, T-клеточные ответы — 71% и 76%. По прошествии 60 недель наблюдений гуморальные и клеточные ответы, индуцированные вакциной, зафиксированы у 77% и 64%.

Грант в размере до 9 млн долларов, выделенный CEPI, пойдет на доклиническое изучение и клинические испытания фазы I экспериментальной ДНК-вакцины INO-4800 против SARS-CoV-2. Оформлены договоренности с китайской «Бейджин Адваксин байотекнолоджи» (Beijing Advaccine Biotechnology) для ускорения исследований.

Если сравнивать ДНК-вакцины с мРНК-вакцинами, последние всё же оптимальнее: им необходимо лишь пересечь плазматическую мембрану, что запустить производство белковых антигенов — первые должны дополнительно миновать ядерную оболочку, что снижает итоговую эффективность. Преимущество ДНК-вакцин состоит в их большей стабильности, то есть они практичнее с точки зрения дистрибуции в развивающихся странах и сельской местности, не располагающих должной инфраструктурой хранения.

 

Квинслендский университет: молекулярные зажимы

Все оболочечные вирусы, такие, к примеру, как коронавирусы, вирус гриппа или респираторно-синцитиальный вирус, требуют слияния вирусной и мембраны клетки-хозяина, чтобы проникнуть в последнюю и инфицировать ее. Этот процесс облегчают вирусные белки слияния: путем собственной структурной перестройки от метастабильной конформации «до слияния» к высокостабильной конформации «после слияния». Вирусные белки слияния, или фузогены, являются основными мишенями защитных реакций нейтрализующих антител (блокируют проникновение вируса в клетку), и потому они выступают прекрасными кандидатами для субъединичных вакцин, то есть содержащих не весь патогенный микроорганизм (инактивированный или аттенуированный), а лишь его часть — один или несколько поверхностных иммуногенных белков. Однако присущая фузогенам нестабильная природа ставит серьезное препятствие для разработки эффективного вакционного препарата.

Для вакцин предпочтителен фузоген «до слияния»: именно такая конформация содержит важные эпитопы, которые не присутствуют в конформации «после слияния» и которые индуцируют выработку широко перекрестных и высоко нейтрализующих антител в рамках сильного иммунного ответа. Традиционные подходы рекомбинантной экспрессии вирусных белков слияния обычно приводят к преждевременным триггерным эффектам и конформационному сдвигу в сторону структуры «после слияния».

В Квинслендском университете (Австралия) разработана технология так называемых молекулярных зажимов (molecular clamp), позволяющая стабилизировать фузогены в их конформации «до слияния». Показано, что использование полипептидного мотива в качестве молекулярного зажима усиливает стабильность в сравнении с такими альтернативными стабилизаторами доменов тримеризации, как Foldon и GCN4. Технология уже обкатана в ходе создания химерных полипептидов, имитирующих конформации фузогенов «до слияния» вирусов гриппа, респираторно-синцитиального, ВИЧ, кори и Эбола. К примеру, в случае противогриппозной вакцины на животных моделях in vivo продемонстрированы обнадеживающие эффекты: сильный нейтрализующий иммунный ответ, широкая перекрестная активность антител к гетерологичным штаммам, высокая термостабильность без потери антигенности после двух недель хранения при температуре 37 °C.

Год назад, в январе 2019-го, CEPI профинансировала доведение до практической готовности технологии молекулярных зажимов, выделив 10,6 млн долларов.

 

Novavax: нановакцины и вирусоподобные частицы

«Новавакс» (Novavax) занимается вакцинами на основе технологии рекомбинантных наночастиц — содержащих антигены частиц, которые благодаря своим решительно крошечным размерам, сравнимым с размерами клеточных компонентов, легко проникают в клетки организма посредством естественных механизмов эндоцитоза. Фармотрасль прорабатывает множество типов вакцинных наночастиц, включая полимерные, неорганические, липосомальные, ISCOM, вирусоподобные, самособирающиеся белковые, эмульсионные.

«Новавакс» выбрала вакцины на основе вирусоподобных частиц (VLP) — наночастиц, лишенных патогенной нуклеиновой кислоты и образованных путем самосборки биосовместимых капсидных белков. Фактически речь идет о пустых вирусных оболочках без какого-либо геномного материала ДНК или РНК, отвечающего за репликацию. VLP являются идеальной нановакцинной системой, поскольку обращаются к мощи эволюционировавшей вирусной структуры, которая естественным образом оптимизирована для взаимодействия с иммунной системой организма хозяина, но при этом лишена инфекционных компонентов. VLP-вакцины неоднократно доказывали собственные безопасность и эффективность в лице коммерциализированных другими фармкомпаниями вакцинных препаратов, таких, к примеру, как «Рекомбивакс HB» (Recombivax HB) против вирусного гепатита B, «Гардасил» (Gardasil) и «Церварикс» (Cervarix) против вируса папилломы человека, «Геколин» (Hecolin) против вирусного гепатита E.

Самыми развитыми вакцинами-кандидатами «Новавакс» являются «Нанофлю» (NanoFlu) и «Ресвакс» (ResVax) — для профилактики вируса гриппа и респираторно-синцитиального вируса соответственно. Экспериментальные вакцины содержат вирусные белки слияния и подкреплены фирменным сапониновым адъювантом Matrix-M, снижающим дозу антигена и индуцирующим дополнительный иммунный ответ. Вакцины производятся на клетках чешуекрылого насекомого — совки травяной (Spodoptera frugiperda), трансфектированных бакуловирусом, переносящим нужную комбинацию генов.

«Новавакс» способна весьма быстро создать вакцину против SARS-CoV-2, готовую для клинических испытаний фазы I. В недалеком прошлом она сконструировала вакцинный препарат-кандидат против пандемического вируса гриппа H7N9 за 90 дней после получения его генетической последовательности, а в 2017-м столько же времени потребовалось на подготовку экспериментальной вакцины против MERS-CoV. Для задуманного необходимо где-то 10 млн долларов — «Новавакс» проводит переговоры с инвесторами, и совсем не факт, что они согласятся, поскольку для бизнеса куда как важнее довести до ума имеющиеся проекты.

 

Johnson & Johnson: опыт лихорадки Эбола

«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson) уведомила об инициативе создания вакцины против новой коронавирусной инфекции COVID-19, намереваясь параллельно протестировать пять различных вакцинных кандидатов. Применяемые технологические и производственные процессы аналогичны используемым для экспериментальных вакцин против вирусов Эбола, Зика и ВИЧ. Выбранная стратегия иммунизации аналогична защите от лихорадки Эбола, которая реализована двумя гетерологичными вакцинами по схеме прайм-буст: вначале вводится кодирующий вирусные антигены препарат, примирующий иммунную систему, а затем — рекомбинантный белок, ее стимулирующий.

Касательно сроков появления готовой вакцины против заражения SARS-CoV-2, американский фармгигант исходит из того, что при вспышке Эбола потребовалось приблизительно полгода на проектирование вакцинного препарата, масштабирование его выпуска и старта клинических испытаний, тогда как разработка вакцины против Зика истребовала почти год. «Джонсон энд Джонсон» надеется оптимизировать процессы, ускорив их на два-три месяца.

«Джонсон энд Джонсон» также отправила китайским специалистам несколько сотен упаковок препарата «Презкобикс»/«Резолста» (Prezcobix/Rezolsta, дарунавир/кобицистат) для проверки оправданности применения ингибиторов протеазы, сейчас назначаемых в терапии ВИЧ, в ходе лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19.