«Мосмедпрепараты»
Лекарства с интеллектом.
Мы знаем о лекарствах почти всё.
Беспристрастность — наше кредо.

Большинство новых лекарств попросту бесполезны

Якобы инновационные лекарственные препараты оказываются совсем не лучше уже давно существующих.

Изображение: Adrian_am13/Shutterstock.

Регуляторы фармрынка проводят в жизнь стратегию, направленную на ускорение разработки и одобрения новых лекарственных средств. Такие подходы основаны на предположении, будто более быстрый доступ приносит пользу пациентам. Риторика новизны и инноваций формирует чувство, что все свеженькие препараты лучше существующих.

И хотя пробелы в фармакотерапевтическом арсенале, несомненно, по-прежнему внушительны, исследования, охватывающие факты одобрения лекарств с 1970-х гг., свидетельствуют, что исключительно ограниченное число новинок обеспечивают действительный прогресс медицины в сравнении с имеющимися лекарственными средствами. В большинстве аналитических исследований делается непредвзятый вывод, что доля истинных инноваций не превышает 15%.

Восемь лет назад, 1 января 2011 года, Германия, непреложный остов Европейского союза, ввела в строй закон о реформировании рынка медицинских продуктов (AMNOG), требующий проведения сравнительных клинических испытаний между новыми лекарственными средствами и уже существующими препаратами, призванный оценивать терапевтическую пользу новинок ввиду продолжающегося роста цен на медикаменты, стоимость которых должна возмещать национальная страховая система. Аналитическое исследование, осуществленное специалистами Института качества и эффективности здравоохранения Германии (IQWiG), который проводит всестороннюю экспертную оценку медицинских подходов и практик, причем без ангажированности со стороны фармацевтических компаний, установило, что лишь малая часть лекарств-новинок несет значимую терапевтическую пользу — в сравнении с утвержденными стандартами фармакотерапии.

Эксперты тщательно изучили 216 препаратов, включая 152 лекарственных средства с новой молекулярной основой и 64 медикамента, которые расширили спектр разрешенных показаний, — одобренных в Германии в период 2011–2017 гг. Установлено, что из этого обширного ассортимента только 25%, или 54 медикамента, характеризуются большой или значительной терапевтической пользой. При этом свыше половины — 58%, или 125 препаратов, — вообще не предоставляют каких-либо дополнительных преимуществ перед существующими стандартами фармакотерапии заболеваний в том, что касается снижения показателей смертности, заболеваемости или улучшения качества жизни. Оставшиеся 16% лекарств, или 35 наименований, обладают незначительной пользой либо той, которую невозможно оценить, а 1%, или 2 препарата, относятся к тем, которые, напротив, ухудшают исходы.

Более того, если 58% препаратов, или 52 наименования, — из указанных 89 в той или иной степени «хороших» лекарственных средств, — продемонстрировали свою терапевтическую пользу для всей популяции пациентов, для которых они были одобрены, то 42%, или 37 наименований, засвидетельствовали оную лишь для ограниченных групп пациентов. И это возмутительно, ведь по итогам реальная польза установлена всего для 6% (n=1/18) психиатрических и неврологических медикаментов и 17% (n=4/24) противодиабетических.

Ситуация с искомыми 125 лекарствами без реальной пользы рисуется решительно неприглядной: 64 из них не прошли клинические испытания, которые сравнили бы их с существующими, 42 сделали это, однако препарат сравнения был выбран некорректно (например, ввиду его назначения вне инструкции либо по причине неверной схемы дозирования), а 19, хотя и были протестированы против должной стандартной фармакотерапии, явных преимуществ не показали.

Можно подумать, что регуляторы намеренно максимально быстро включают зеленый свет свежеиспеченным лекарствам, дабы пациенты как можно скорее начали их применять. Позиция будто бы такова: пусть сравнительная эффективность под вопросом, но ведь налицо тенденции к преимуществам «новичков» перед «старичками», да и ничего не мешает провести постмаркетинговые исследования, которые подтвердят состоятельность новинок. Но всё это пустозвонство.

Так, анализ противораковых препаратов, одобренных Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) в период 2009–2013 гг., раскрыл, что большинство вышли на рынок без доказательств клинически значимых для пациента исходов (общей выживаемости и качества жизни). И по прошествии медианных пять лет после появления в продаже всё еще нет надежных постмаркетинговых свидетельств, что эти лекарства продлевают или улучшают жизнь раковых больных. Даже если у них сие получается, то натужно и со скрипом: медианная прибавка к жизни составляет удивительно скромных 2,7 месяца.

Систематический обзор новых лекарственных средств, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в период 2005–2012 гг. на базе исключительно ограниченных доказательств их эффективности, показал, что по истечении медианных пяти с половиной лет меньше одной десятой таких препаратов постмаркетингово подтвердили собственную терапевтическую пользу.

Похожий разбор ситуации с противораковыми препаратами, условно одобренными FDA в промежутке 1992–2017 гг., указал на схожую картину: лишь одна пятая лекарств проявила себя улучшением общей выживаемости пациентов — в рамках постмаркетинговых исследований.

Как полагают эксперты, регуляторам следует проявлять существенно меньшую толерантность к тем лекарственным средствам, которые проходят укороченный или упрощенный путь своей разработки. Необходимо требовать сбора надежных доказательств терапевтической эффективности и безопасности, подтвержденных длительными и крупномасштабными клиническими испытаниями фазы III, рандомизированными и контролируемыми.

Регуляторы должны в обязательном порядке настаивать, чтобы фармкомпании проводили контролируемые клинические исследования с группой сравнения по активному препарату — если не в целях одобрениях новых лекарств, то для того, чтобы убедиться в их превосходящей эффективности. Иначе даже любые коммерческие схемы, связанные с предоставлением скидок и возмещений на приобретение дорогостоящих новых лекарств, попросту скрадывают факты весьма сомнительных доказательств их эффективности.

Примеры оценок эффективности новых лекарственных средств относительно существующих препаратов

Клинические испытанияСпонсорТерапевтическое показаниеЭкспериментальный препаратПрепарат сравненияПоложительные эффектыОтрицательные эффекты
Большая дополнительная терапевтическая польза
NCT01646021«Янссен» (Janssen)/«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson)Мантийноклеточная лимфома (рецидивирующая или рефрактерная)Ибрутиниб (ibrutinib)Темсиролимус (temsirolimus)HRQoL (FACT-G): медиана времени до ухудшения 15 против 6 недель (HR 0,53 [0,39–0,74])Без существенных эффектов
HRQoL (FACT-LymS): медиана времени до ухудшения 81 против 8 недель (HR 0,30 [0,20–0,43])
Состояние здоровья (EQ-5D VAS): медиана времени до ухудшения 48 против 9 недель (HR 0,47 [0,33–0,68])
Тяжелые побочные реакции: медиана времени до события 61 против 18 недель (HR 0,53 [0,38–0,74])
Тяжелые побочные реакции: медиана времени до события 48 против 3 недель (HR 0,28 [0,20–0,39])
VOYAGE 1 (NCT02207231), VOYAGE 2 (NCT02207244)«Янссен» (Janssen)/«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson)Бляшечный псориаз (умеренно-тяжелый, вторая линия)Гуселькумаб (guselkumab)Адалимумаб (adalimumab)Ремиссия (PASI 100) 45% против 26% (RR 1,70 [1,37–2,11)Без существенных эффектов
Симптомы (PSSD): балл 0 симптомов 28% против 17% (RR 1,73 [1,31–2,31])
Симптомы (PSSD): балл 0 признаков 24% v10% (RR 2,31 [1,61–3,31])
HRQoL (DLQI): пропорция пациентов с 0 или 1 DLQI 57% v39% (RR 1,47 [1,25–1,72])
Значительная дополнительная терапевтическая польза
CASTOR (NCT02136134), POLLUX (NCT02076009)«Янссен» (Janssen)/«Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson)Множественная миелома (вторая линия)Даратумумаб (daratumumab) + дексаметазон + или бортезомиб (bortezomib), или леналидомид (lenalidomide)Дексаметазон + или бортезомиб, или леналидомидОбщая смертность: медиана времени до смерти NR против NR (HR 0,63 [0,47–0,84])Тяжелые побочные реакции: медиана времени до события 5 против 12 недель (HR 1,40 [1,22–1,62])
Несерьезные побочные реакции: респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения (HR 2,01 [1,67–2,42]), нарушения ЖКТ (HR 1,50 [1,28–1,76])
PLATO (NCT00391872)«АстраЗенека» (AstraZeneca)Острый коронарный синдром без подъема сегмента STТикагрелор (ticagrelor) + аспиринКлопидогрел (clopidogrel) + аспиринОбщая смертность 3,8% против 5,3% (HR 0,73 [0,60–0,89])Несерьезные побочные реакции (диспноэ) 14% против 8% (RR 0,55 [0,49–0,62])
Инфаркт миокарда 5,9% против 7,0% (HR 0,85 [0,72–1,00])Прекращение терапии ввиду побочных реакций 8,2% против 5,7% (RR 0,70 [0,60–0,81])
Незначительная дополнительная терапевтическая польза
NCT01136733«Эйсай» (Eisai)Почечно-клеточная карцинома (распространенная, вторая линия)Ленватиниб (lenvatinib)Эверолимус (everolimus)Общая смертность: медиана времени до смерти 26 против 15 месяцев (HR 0,59 [0,36–0,97])Тяжелые побочные реакции (диарея): медиана времени до события NR против NR (HR 9,22 [1,18–72,19])
ADVANCE-3 (NCT00423319)«Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb)Плановое эндопротезирование тазобедренного суставаАпиксабан (аpixaban)Эноксапарин (enoxaparin)Симптоматический тромбоз глубоких вен 0,14% против 0,38% (POR 0,40 [0,17–0,93])Без существенных эффектов
Нет доказательств дополнительной терапевтической пользы
SERAPHIN (NCT00660179)«Актелион фармасьютикалс» (Actelion Pharmaceuticals)Симптоматическая легочная артериальная гипертензияМацитентан (macitentan)На выбор исследователейОтсутствуют релевантные клинические испытания, доступны лишь плацебоконтролируемые
ORAL STRATEGY (NCT02187055), ORAL STANDARD (NCT00853385)«Пфайзер» (Pfizer)Ревматоидный артрит (умеренно-тяжелый, в активной форме)Тофацитиниб (tofacitinib) + метотрексатАдалимумаб (adalimumab) + метотрексатБез существенных эффектовБез существенных эффектов
TENERE (NCT00883337)«Санофи» (Sanofi)Рассеянный склероз (рецидивирующие формы)Терифлуномид (teriflunomide)Интерферон 1a-бета (interferon beta-1a)Реакции по месту введения 0% против 21,8% (POR 0,10, [0,04–0,24])Алопеция 20% против 1% (POR 7,01 [2,95–16,65])
Гриппоподобные симптомы 2,7% против 53,5% (RR 0,05 [0,02–0,16])Диарея 20,9% против 7,9% (RR 2,64 [1,24–5,63])
Сниженная терапевтическая польза
TONADO 1 (NCT01431274), TONADO 2 (NCT01431287)«Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim)Хроническая обструктивная болезнь легких (GOLD 3 или 4)Тиотропий (tiotropium) + олодатерол (olodaterol) ТиотропийБез существенных эффектовТяжелые обострения 18% против 4% (RR 3,32 [1,02–10,84])
CheckMate-067 (NCT01844505)«Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb)Меланома (распространенная, первая линия)Ниволумаб (nivolumab) + ипилимумаб (ipilimumab)НиволумабБез существенных эффектовСимптомы (EORTC QLQ-C30) диареи (MD 5,3 [3,2–7,5]; g-Хеджеса 0,52 [0,31–0,74])
Тяжелые побочные реакции: медиана времени до события 2 против 22 месяцев (HR 2,93 [2,24–3,82])
Тяжелые побочные реакции: медиана времени до события 2 против 11 месяцев (HR 2,36 [1,86–2,99])
Прекращение терапии ввиду побочных реакций 44% против 14% (RR 3,25 [2,24–4,71])

Примечания к таблице:

DLQI — индекс качества жизни при дерматологических заболеваниях.
EORTC QLQ-C30 — общий опросник оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака.
EQ-5D — Европейский опросник оценки качества жизни по пяти категориям.
FACT-G — общая функциональная оценка противораковой терапии.
FACT-LymS — функциональная оценка противораковой терапии по подшкале лимфом.
GOLD — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких.
HR (hazard ratio) — отношение рисков.
HRQoL — качество жизни, обусловленное состоянием здоровья.
MD (mean difference) — средняя разница.
NR (not reached) — не достигнуто.
PASI — индекс распространенности и тяжести псориаза.
POR (Peto odds ratio) — отношение шансов по методу Пето.
PSSD — пациентский дневник симптомов и признаков при псориазе.
RR (relative risk) — относительный риск.
Статистические показатели HR, MD, RR и g-Хеджеса приводятся в соответствии с 95-процентным доверительным интервалом (95% ДИ).

Mosmedpreparaty.ru — специализированная научно-исследовательская и аналитическая служба группы компаний «Мосмедпрепараты».
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой лекарственных препаратов или медицинских услуг.
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не может служить единственным руководством к действию.
Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-информационный характер.
Информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств и не может быть использована пациентами самостоятельно при принятии решений о применении лекарственных препаратов и методов лечения.
ПРИНИМАЮ