«Мосмедпрепараты»
Лекарства с интеллектом.
Мы знаем о лекарствах почти всё.
Беспристрастность — наше кредо.

Рассеянный склероз после 60 лет можно не лечить

В пожилом возрасте оправдан отказ от ПИТРС.

Изображение: iStock/Getty Images.

Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание, на ранних стадиях характеризующееся многоочаговыми воспалительными поражениями центральной нервной системы ввиду атакующих миелин и олигодендроциты аутореактивных иммунных клеток. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), осуществляют модуляцию иммунной системы в попытках снизить активность таких поражений. И чем раньше назначаются высокоэффективные ПИТРС, тем лучше исходы с точки зрения прогрессирования инвалидизации.

Со временем выраженные признаки воспаления ослабевают, и у некоторых пациентов накапливается инвалидизация, постепенно теряющая зависимость от рецидивов и лишенная сопутствующей воспалительной активности на МРТ-изображениях. Распространено мнение, что воспалительная фаза рассеянного склероза «выгорает», и уже иные механизмы, включая нейродегенеративные, стимулируют прогрессирование заболевания. Продолжаются дискуссии и проводятся исследования целесообразности применения ПИТРС при прогрессирующем рассеянном склерозе и оправданности прекращения назначения ПИТРС стабильным и/или прогрессирующим пациентам.

Однако такие обсуждения почему-то не принимают во внимание возраст пациентов. Хотя исследования подтверждают, что с возрастом частота рецидивов падает: после 60 лет случаи обострения рассеянного склероза весьма редки — причем вне зависимости от возраста манифестации заболевания или особенностей его течения. Кроме того, в здоровой популяции стареющая иммунная система начинает терять свою функциональность как раз приблизительно с 60 лет.

Для пожилых пациентов с рассеянным склерозом неясно, будет ли продолжительная иммуномодуляция полезной либо потенциально может способствовать росту риска, например инфекций. У пациентов старше 60 лет также могут быть сопутствующие заболевания, усиливающие побочные реакции применения ПИТРС.

Пациенты зачастую интересуются, как долго следует лечить рассеянный склероз. Увы, ответить на этот вопрос не представляется возможным: в настоящее время нет стандартизированных руководств по применению ПИТРС лицами старше 60 лет — нет ни четких указаний на продолжительность терапии, ни понятной картины баланса пользы и риска при отказе от ПИТРС.

Специалисты Кливлендской клиники решили выяснить, что будет, если пожилые пациенты с рассеянным склерозом прекратят придерживаться терапии ПИТРС. Что примечательно, для оценки исходов были привлечены показатели, важные для самих больных, а не только клиницистов: качество жизни, инвалидизация, депрессия и скорость передвижения.

Анализ был осуществлен на выборке из 600 пациентов, 178 из которых прекратили прием ПИТРС. Большинство участников в свое время получали интерферон бета (90,5% испытуемых) и глатирамера ацетат (42,25%). Многие (22,5%) также лечились неодобренными медикаментами (азатиоприном, метотрексатом, микофенолатом мофетилом, циклофосфамидом, ритуксимабом или каким-либо экспериментальным).

К моменту отказа от ПИТРС распределение принимаемых лекарств было следующим: интерферон бета (45,5%), глатирамера ацетат (20,8%), диметилфумарат (11,8%), неодобренные препараты (11,8%), натализумаб (4,5%), финголимод (3,4%), терифлуномид (1,7%), митоксантрон (0,6%). В случае 68% пациентов отказаться от ПИТРС было рекомендовано самими врачами, при этом среди самых распространенных причин: побочные эффекты терапии (49,4%), стабилизация заболевания (28,1%), возраст (22,5%), отсутствие пользы (21,3%), вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (20,2%), сопутствующие заболевания (15,2%), стоимость лечения (10,1%). Среди тех, кто прекратил принимать ПИТРС, был задокументирован лишь один случай рецидива.

Наблюдения в течение медианных 5,3 лет выявили следующие исходы, полученные путем применения линейных регрессионных моделей со смешанными эффектами, сравнивших изменения показателей среди пациентов, которые прекратили прием ПИТРС и которые продолжили терапию рассеянного склероза:

  • Европейский опросник оценки качества жизни в пяти категориях (EQ-5D) [больше — лучше]. Общий балл качества жизни согласно таким шкалам, как подвижность, уход за собой привычная повседневная деятельность, боль и дискомфорт, тревога и депрессия.
  • Статистически достоверно установлено, что отказавшиеся от ПИТРС испытывают повышенное качество жизни, нежели продолжавшие принимать эти препараты (обобщенный p=0,043). В ходе прогнозирования выяснилось, что наклон линии, связывающей время с индексом EQ-5D, существенно превосходит угол траектории для контрольной группы (p=0,015), то есть разрыв в качестве жизни постепенно увеличивается.

Рассеянный склероз после 60 лет можно не лечить

  • Конечно, ухудшение индекса EQ-5D во многом связано со старением, но, есть мнение, что продолжающееся применение ПИТРС отражается дополнительными негативными явлениями ввиду использования инъекционных лекарственных средств. Поэтому, не исключено, переключение на пероральные ПИТРС выправит ситуацию.

Для остальных показателей статистически значимой разницы не зафиксировано (p>0,10), хотя и отмечено численное превосходство в когорте отказавшихся от ПИТРС:

Рассеянный склероз после 60 лет можно не лечить

  • Шкала оценки функционального статуса (PS) [меньше — лучше]. Общий балл, суммирующий оценки подвижности, усталости, когнитивных способностей, функции мочевого пузыря и кишечника, спастичности, функции верхних конечностей, зрительного аппарата, органов чувств.
  • Опросник здоровья пациента (PHQ-9) [меньше — лучше]. Шкала диагностики и оценки тяжести депрессии.
  • Тест на скорость прохождения 25 футов (T25FW) [больше — лучше]. Среднее время в секундах, потребовавшееся на прохождение 25 футов (7,2 м) за две попытки, в данном случае преобразованное в скорость, чтобы нивелировать ненормальные и гетероскедастичные остатки. Так, скорость 4,17 футов/с (1,27 м/с) соответствует необходимому времени в 6 с, притом что превышение последнего свидетельствует о явных проблемах в связи с рассеянным склерозом: потере трудоспособности, ходьбе с тростью, неспособности осуществлять инструментальные действия по самообслуживанию.

Кроме того, не выявлено статистически существенной разницы по части изменения числа очагов поражения головного мозга на T1-взвешенных МРТ-изображениях с контрастированием гадолинием и числа новых очагов на T2-взвешенных МРТ-изображениях,

Таким образом, сделаны выводы, что прекращение терапии рассеянного склероза при помощи ПИТРС среди пациентов старше 60 лет вполне оправдано.

Mosmedpreparaty.ru — специализированная научно-исследовательская и аналитическая служба группы компаний «Мосмедпрепараты».
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой лекарственных препаратов или медицинских услуг.
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не может служить единственным руководством к действию.
Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-информационный характер.
Информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств и не может быть использована пациентами самостоятельно при принятии решений о применении лекарственных препаратов и методов лечения.
ПРИНИМАЮ