По несчастью или к счастью, истина проста:
Никогда не возвращайся в прежние места.
Даже если пепелище выглядит вполне,
Не найти того, что ищем, ни тебе, ни мне.
Геннадий Шпаликов
Главное
«Амаг фармасьютикалс» (AMAG Pharmaceuticals) получила разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Вайлиси» (Vyleesi, бремеланотид) — новое лекарственное средство, предназначенное для терапии пременопаузальных женщин с приобретенным генерализованным сниженным сексуальным влечением (HSDD), также известным как приобретенное генерализованное расстройство женского сексуального влечения и/или возбуждения (FSIAD).
Сниженное сексуальное влечение характеризуется постоянным дефицитом сексуальных фантазий и подавленным стремлением к сексуальной активности, что вызывает явные психологический стресс и межличностные проблемы. Состояние, причины которого до сих пор неясны, не обусловлено сопутствующими медицинскими или психиатрическими патологиями, не вызвано трудностями в отношениях, не является побочным эффектом лекарственных и других средств. Под приобретенным сниженным сексуальным влечением понимают последнее, развившееся у женщины, прежде не испытывавшей проблем с сексуальным желанием, а под генерализованным — развившееся вне зависимости от типа сексуальной стимуляции, ситуации или партнера.
«Вайлиси», реализованный в виде автоинъектора, вводится подкожно в область живота или бедра как минимум за 45 минут до начала предполагаемой сексуальной активности. Продолжительность действия препарата точно не установлена, но, как предполагается, терапевтическая эффективность, активирующая эндогенные сигнальные пути, отвечающие за сексуальное желание и возбуждение, сохраняется на протяжении 8–10 часов.
Подробности
Что важно, 95% женщин даже не подозревают, что снижение либидо может иметь под собой патологические с точки зрения медицины процессы, хотя распространенность этого состояния составляет где-то 8–10%. Зажечь свечи и выпить пару бокалов вина оказывается попросту недостаточным (в отличие от большинства здоровых людей) для формирования располагающей к сексуальному контакту обстановки — по аналогии с тем, как лицам с депрессией никак не помогают просмотры комедийных фильмов.
Подобная неосведомленность о наличии заболевания — основной барьер для коммерческого успеха препаратов типа «Вайлиси». Здесь уместно провести параллель с депрессией, которая долгое время рассматривалась психосоматическим расстройством вне поля зрения фармакотерапии, однако появление антидепрессантов вроде «Прозака» (Prozac, флуоксетин) в корне изменило подходы к ведению депрессивных состояний.
Между тем научное сообщество продолжает дебаты относительно оправданности фармакотерапии данного сексуального расстройства. По мнению ряда специалистов, пациентки с диагнозом сниженного сексуального влечения нуждаются не в лечении чем-то вроде женской виагры, но тщательном изучении того, что вызывает желание у них и их сексуальных партнеров. Сексуальность можно описательно сравнить с танцевальной моделью: танцы, как и секс, требуют наличия тела, однако никто не изучит искусство балета, лишь открыв учебник по анатомии. Такого понятия как секс не существует: это модель, концепция, собирательный образ, который обобщает находящееся на одном полюсе тело как пенис, влагалище и кровеносную систему и располагающиеся на другой стороне отношения, людей и их семейный союз.
Безопасность и эффективность «Вайлиси» были проверены в двух идентичных клинических испытаниях NCT02333071 и NCT02338960 фазы III (рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, многоцентровых), охвативших женщин (n=1267) предклимактерического возраста с приобретенным генерализованным сниженным сексуальным влечением, продолжающимся не менее шести месяцев.
Участники получали подкожную инъекцию бремеланотида в дозе 1,75 мг или плацебо, причем применение проводилось самостоятельно по необходимости — за 45 минут до предполагаемой сексуальной активности. Было запрещено использовать препарат больше одной дозы в течение 24 часов и свыше двенадцати доз в месяц.
Исследователи установили две первичных конечных точки, фиксировавшиеся по завершении 24 недель:
- Изменение балла ответов на два вопроса согласно домену желания индекса женской сексуальности (FSFI) [диапазон от 1,2 до 6 баллов; больше — лучше]: «Как часто вы испытывали половое влечение или интерес в последние четыре недели?» и «Как вы оценили бы свой уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние четыре недели?».
- Изменения балла ответа на вопрос «Как часто вы чувствуете обеспокоенность сниженным половым влечением?» по шкале оценки сексуальной дисфункции женщин — влечение, возбуждение, оргазм (FSDS-DAO) [диапазон от 0 до 4 баллов; меньше — лучше].
В группе «Вайлиси» отмечено статистически значимое медианное изменение указанных конечных точек: первая выросла на 0,6 балла (p=0,0002 и p<0,0001), тогда как вторая потеряла 1 балл (p<0,0001 и p=0,0053).
Кроме того, первая первичная конечная точка вышла за пороговую прибавку минимум 1,2 балла у 25% пациентов в группе бремеланотида против 17% в группе плацебо, притом что вторая снизилась минимум на 1 балл у 35% против 31%.
Однако между группами бремеланотида и плацебо не зафиксирована (p=0,76 и p=0,70) разница в изменении числа удовлетворяющих половых контактов. Впрочем, для препаратов против сниженного женского либидо FDA более не требует подобных характеристик в качестве первичной конечной точки эффективности. Объяснение очевидное: женщины с низким сексуальным влечением продолжают заниматься сексом как своего рода долгом ради сохранения имеющихся отношений — несмотря на непрекращающуюся обеспокоенность собственным восприятием сексуальных контактов, поскольку их аспекты им не нравятся.
С точки зрения профиля безопасности «Вайлиси» основной его проблемой является тошнота, с которой столкнулись 40% испытуемых. Впрочем, степень ее выраженности была легко-умеренной, продолжалась она не более двух часов, по мере дальнейшего применения препарата приступы тошноты свелись почти на нет. Ввиду транзиторного повышения артериального давления и снижения частоты пульса «Вайлиси» не рекомендован испытывающим недомогания с сердечно-сосудистой системой.
Национальная сеть охраны женского здоровья (NWHN) выпустила предупреждение относительно «Вайлиси». Претензии сводятся к тому, что публично доступного объема клинических данных по этому лекарственному средству недостаточно, чтобы пациенты могли принять информированное решение насчет использования препарата, осознано исходя из его безопасности и эффективности. Кроме того, регулятор не созывал консультативный комитет, эксперты которого могли бы оценить препарат, выдав профессиональное заключение. Открытым остается вопрос, не повторяется ли история с флибансерином, который вышел на рынок не из-за убедительности данных клинических испытаний, а благодаря мощной кампании лоббирования: мол, почему только для мужчин предложено немало вариантов фармакотерапии эректильной дисфункции и импотенции. FDA тогда даже пришлось мучительно оправдываться.
Бремеланотид (bremelanotide) — производное меланотана II, синтетического аналога альфа-меланоцитостимулирующего гормона (α-MSH), выступающее агонистом рецептора меланокортина (MCR). Бремеланотид неизбирательно активирует несколько рецепторных подтипов MCR: MC1R, MC4R, MC3R, MC5R, MC2R — в порядке убывания аффинности. Точный механизм действия, направленный на усиление полового влечения, не известен. Есть мнение, что лекарственное соединение модулирует сигнальные пути в головном мозге, вовлеченные в сексуальную реакцию. Так, например, меланокортинергические нейроны могут стимулировать высвобождение дофамина в медиальной преоптической области гипоталамуса.
За разработкой бремеланотида, ранее проходившего под брендовым названием «Рикайнда» (Rekynda), стоит «Палатин текнолоджис» (Palatin Technologies), в феврале 2017 года лицензировавшая его «Амаг» для реализации на территории США. «Амаг» уже заплатила «Палатин» 165 млн долларов, должна еще выдать до 300 млн долларов по мере достижения определенных уровней продаж, а также будет выплачивать ступенчатое роялти. Попытки с интраназальной рецептурой бремеланотида провалились ввиду побочной реакции в виде роста артериального давления. Изначально бременалотид изучался в задаче искусственного загара.
Первым препаратом для терапии приобретенного генерализованного сниженного сексуального влечения у пременопаузальных женщин стал пероральный «Ади» (Addyi, флибансерин), одобренный FDA в августе 2015 года и и характеризующийся приблизительно такой же, как «Вайлиси», терапевтической эффективностью. Точный механизм действия флибансерина (flibanserin), продвигаемого «Спраут фармасьютикалс» (Sprout Pharmaceuticals), неизвестен: молекула проявляет полный агонизм в отношении серотонинового рецептора 5-HT1A и сильный антагонизм — 5-HT2A, а также слабо-умеренный антагонизм — 5-HT2B, 5-HT2C и дофаминового рецептора D4. При этом флибансерин характеризуется региональной селективностью: к примеру, он обладает высокой аффинностью к рецепторам 5-HT1A в гиппокампе и префронтальной коре, но не в дорсальном ядре шва.
Изначально флибансерином занималась «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim), тестировавшая его в лечении большого депрессивного расстройства (клинической депрессии), но после безуспешных попыток проверка молекулы была переключена на терапию сниженного сексуального влечения. Однако и здесь счастья не нашлось: регистрационное досье было отвергнуто дважды — права на экспериментальный препарат были переданы «Спраут».
Явные неудобства «Ади» связаны с тем, что, во-первых, его необходимо принимать ежедневно перед сном и, во-вторых, одновременное употребление алкоголя может привести к резкому снижению артериального давления и обморокам.
Впрочем, вскоре FDA разрешит внести в инструкцию по медицинскому применению «Ади» некоторые послабления относительно алкоголя — немаловажного элемента современной культуры сексуальных отношений. Так, отталкиваясь от результатов проведенных «Спраут» постмаркетинговых исследований, женщинам будет рекомендовано прекратить употребление алкоголя как минимум за два часа до приема препарата или вообще не принимать его на этот раз. Кроме того, алкоголь лучше не употреблять хотя бы до утра после приема «Ади» на ночь.
Именно запрет алкоголя свёл интерес к «Ади» почти на нет. Даже на пике продаж в 2016 году реализация препарата вышла к ничтожным 13 млн долларов, притом что нынешний спрос на него составляет не более 10% от того, который был после появления на рынке. Несмотря на то что «Спраут» снизила стоимость месячного курса «Ади» с 800 до 400 долларов, в прошлом году препарат был выписан всего лишь 6 тыс. раз.
Что касается прогнозов продаж «Вайлиси», они неоднозначны. По оценкам отраслевых наблюдателей, в 2025 году пиковый спрос на бремеланотид достигнет скромных 90 млн долларов, хотя «Амаг» гарантирует инвесторам куда более внушительные объемы для «женской виагры» — 700 млн долларов.
