Главное
«Рош» (Roche) получила разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на применение «Тецентрика» (Tecentriq, атезолизумаб), блокатора PD-L1, в сочетании с химиотерапией из «Абраксана» (Abraxane, наб-паклитаксел) и карбоплатина для первоочередного лечения взрослых пациентов с метастатическим неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) без геномных опухолевых аберраций EGFR или ALK.
Год назад, в декабре 2018 года, регулятор дозволил комбинацию «Тецентрика» с «Авастином» (Avastin, бевацизумаб), блокатором фактора роста эндотелия сосудов A (VEGF-A), и химиопрепаратами паклитаксел и карбоплатин для первоочередной терапии такого же заболевания. До этого, в октябре 2016 года, «Тецентрик» дебютировал в лечении метастатического НМРЛ: в терапии второй линии, если болезнь прогрессировала либо во время или после платиносодержащей химиотерапии, либо при назначении таргетных препаратов против опухолевых аберраций EGFR или ALK.
В марте 2019 года «Тецентрик» сделал внушительный рывок вперед, когда подключил лечение мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) на распространенной стадии. Атезолизумаб стал равно как первым иммуноонкологическим препаратом, так и первым лекарственным средством первой линии, одобренным в терапии МРЛ за прошедших два десятка лет.
Рак легкого, являясь ведущим онкологическим заболеванием в мире, представляет собой исключительно прибыльное направление для фармкомпаний. И лидерство здесь принадлежит «Китруде» (Keytruda, пембролизумаб), блокатору PD-1 авторства «Мерк и Ко» (Merck & Co.), который сумел охватить максимально широкую популяцию пациентов с НМРЛ. Даром что ли в 2018 году и за первых три квартала 2019-го пембролизумаб заработал 7,17 и 7,97 млрд долларов, тогда как «Тецентрик» принес соответствующих 788 млн и 1,3 млрд долларов.
Подробности
Регуляторный вердикт опирался на результаты клинических исследований IMpower130 (NCT02367781) фазы III (рандомизированных, открытых, многоцентровых, международных) среди пациентов (n=724) с метастатическим неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого на стадии IV, которые прежде не проходили химиотерапию по метастатическим показаниям, хотя ранее больные могли получать киназные ингибиторы в случае опухолевых мутаций EGFR или ALK. Участникам назначали либо «Тецентрик» на фоне химиотерапии наб-паклитакселом и карбоплатином, либо только химиопрепараты.
Среди пациентов без опухолевых аберраций EGFR или ALK в группе атезолизумаба продемонстрировано существенное продление общей выживаемости (OS), медиана которой вышла к 18,6 месяца (95% ДИ: 15,7–21,1) — против 13,9 месяца (95% ДИ: 12,0–18,7) в контрольной группе. Снижение риска смертельного исхода составило 20% (отношение рисков [HR] 0,80 [95% ДИ: 0,64–0,99]; p=0,0384).
Атезолизумаб существенно продлил выживаемость без прогрессирования (PFS): медиана этого показателя зафиксировалась на 7,2 месяца (95% ДИ: 6,7–8,3) — против 6,5 месяца (95% ДИ: 5,6–7,4) в группе сравнения. Снижение риска ухудшения заболевания или смертельного исхода получилось равным 25% (HR 0,75 [95% ДИ: 0,63–0,91]; p=0,0024).
Группа атезолизумаба отметилась усиленным ответом на лечение: частота общего ответа (ORR) вышла к 46%, включая 5% полных ответов (CR) и 41% частичных ответов (PR), — против 32% (1% и 32%) в группе только химиопрепаратов. При этом длительность ответа (DoR) установилась на медианных 10,8 месяца (95% ДИ: 9,0–14,4) против 7,8 месяца (95% ДИ: 6,8–10,9).
Добавление атезолизумаба к химиотерапии рождает синергичный эффект: первый снимает «тормоза» с иммунной системы, тогда как химиопрепараты усиливают противораковый иммунитет за счет высвобождения потенциально иммуногенных опухолевых антигенов. При этом наб-паклитаксел (паклитаксел, связанный с наночастицами альбумина) не требует кортикостероидной премедикации, характеризующейся иммуносупрессивными эффектами.
Если проводить сравнение с «Китрудой» при таком же онкопоказании, хотя подобные параллели методологически неверны ввиду множества различий в дизайне клинических исследований и пациентском пуле, перволинейная терапия пембролизумабом на фоне пеметрекседа и платиносодержащего цисплатина или карбоплатина, согласно клиническим испытаниям KEYNOTE-189 (NCT02578680) фазы III, на базе которых он получил регуляторное одобрение, снизила риск смертельного исхода на 51% (HR 0,49 (95% ДИ: 0,38–0,64; p<0,0001), что явно лучше, результатов для «Тецентрика».
Подводя итоги, IMpower130 и KEYNOTE-189 установили новый стандарт первоочередного лечения распространенного неплоскоклеточного немелкоклеточного рака легкого. И потому разработка новых схем отныне сопровождается определенной сложностью. Во-первых, всем будущим клиническим испытаниям придется выбирать в качестве контрольной группы комбинацию из PD-(L)1-блокатора с химиопрепаратами. Во-вторых, затруднительно провести отбор подходящих пациентов, ведь уже понятно, что экспрессия PD-L1 в опухолевых клетках не является тем биомаркером, который позволяет безоговорочно прогнозировать успешность терапии с позиции частоты и глубины ответа на назначение PD-(L)1-блокаторов, хотя, конечно же, чем данная экспрессия выше, тем вероятнее положительные исходы. В-третьих, пока неясно, какой терапевтический режим следует выбирать для практического применения: не исключено, необходимо осуществить прямое клиническое сравнение «Тецентрика» и «Китруды». Наконец, открыт вопрос с оправданностью назначения каких-либо иных химиопрепаратов для их сочетания с PD-(L)1-блокаторами.
К слову, «Тецентрик» ранее был дозволен для сочетанного с «Авастином» первоочередного использования, однако схема из четырех лекарственных средств характеризуется равно как дополнительной дороговизной, так и усиленными побочными реакциями. И всё же подключение бевацизумаба оправдано для определенной категории пациентов: показано продление общей выживаемости, во-первых, при наличии опухолевых мутаций EGFR или ALK и, во-вторых, в случае метастазирования в печень.
Как бы то ни было, благодаря появлению иммуноонкологических и таргетных препаратов рак легкого постепенно становится хроническим заболеванием, когда терапия превращается из быстрого, но зачастую смертоносного спринта, в длительный марафон, и потому было бы решительно неразумно лечить пациентов чем-либо одним — правильнее активно вовлекать в клинические испытания комбинированной терапии, предоставляя весомые шансы на продление жизни.
