Самый первый iPhone, заложивший основу индустрии смартфонов и представленный Apple в июне 2007 года, был оснащен 3,5-дюймовым экраном с разрешением 320×480 пикселей и не располагал камерой. За модель с 8 Гбайт флеш-памяти надо было заплатить $600, или $900 в ценах образца 2024 года.
iPhone 15, выпущенный в сентябре 2023 года, идет с 6,1-экраном 2556×1179 пикселей и тремя мощными камерами. Модель с 128-Гбайт флеш-накопителем стоит $800, или $825, если отталкиваться от покупательской способности доллара в 2024 году.
Как видим, последний на сегодня из «яблочных» телефонов располагает 20-кратно большей разрешающей способностью дисплея и несет в 16 раз больше памяти, притом что стоит дешевле чем оригинальная модель. И это понятно: инновации должны приводить к снижению цен.
В фармацевтической отрасли совсем иная картина: лекарства, выпущенные полтора десятка лет назад и никак не улучшившиеся с момента своего появления, сейчас в абсолютном исчислении стоят в 6–10 раз дороже, чем изначально.
К примеру, глубоко устаревшие «древние» препараты против рассеянного склероза ежегодно повышают собственный ценник, хотя на рынке доступны гораздо более эффективные и безопасные варианты лечения. Так, если «Бетасерон» (Betaseron, интерферон бета-1b), предложенный «Байер» (Bayer) в июле 1993 года, дебютировал в Соединенных Штатах по цене $11,5 тыс. в год, то сейчас его терапевтический курс обходится американским пациентам в $70 тыс.: с учетом коррекции на покупательскую способность доллара стоимость выросла почти втрое.
Почему так происходит? Когда пациент, страдающий хроническим заболеванием, достаточно длительное время получает определенное лекарство и приемлемо на него отвечает, врачи не рискуют менять лечение. Этим моментом и пользуются фармкомпании: цена на «старый» препарат поднимается вверх — поставщики услуг медицинского страхования всё равно вынуждены включать его в свои формуляры иначе пациенты и врачи начнут их обвинять в блокировании доступа к лечению, которое помогает.
И все воспринимают это как должное. Благодаря непрекращающемуся потоку безапелляционных заявлений, больше похожему на нытье нищих, выпрашивающих подаяние на паперти. Крупнейшие транснациональные фармацевтические компании, их сторонники, защитники, инвесторы и прочие лица, имеющие определенный интерес, в один голос утверждают, что без них инноваций в медицине попросту не будет.
Эксперты Фонда исследований равных возможностей (FREOPP, США) попробовали обозначить ряд тенденций, касающихся инноваций в области лекарств. Для этого был осуществлен глубокий анализ, который охватил 1589 клинических испытаний, 410 одобрений препаратов со стороны Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и 10-летнюю финансовую отчетность фармкомпаний [1].
Низкие затраты на НИОКР, а не высокие цены на лекарства, являются основным фактором, способствующим фармацевтическим инновациям.
Регуляторы требуют проведения крупных и дорогостоящих клинических испытаний, если они изучают лечение распространенных заболеваний, таких, к примеру, как сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии, затрагивающие десятки миллионов пациентов. Напротив, если речь идет о лечении орфанных (редких) болезней, поражающих всего несколько тысяч пациентов, расходы на научно-исследовательские и опытно-конструкторские разработки (НИОКР) получаются существенно меньше, равно как сопутствующий финансовый риск. В результате этого фармкомпании всё чаще фокусируются на редких болезнях, попросту отказываясь вкладывать ресурсы в решение действительно крупных проблем общественного здравоохранения.
Так, согласно подсчетам Института исследований данных человека при сервисно-консультационной IQVIA, в 2018 году половина (51%) новых лекарств, одобренных FDA, предназначалась для лечения редких болезней [2], а в 2020-м половина (48%) всех экспериментальных лекарств, проходивших фазу III клинических испытаний, аналогичным образом ориентировалась на редкие болезни, притом что на такие орфанные препараты приходится лишь 11% лекарственных расходов США и ими лечится только 0,5% американцев [3].
В период 2017–2020 гг. «Санофи» (Sanofi) осуществила 13 клинических испытаний фазы III противодиабетического сотаглифлозина (sotagliflozin), что обошлось ей в ориентировочных $1,4 млрд, если исходить из расчета $41 тыс. на пациента в год [4]. Пероральный двойной ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 1-го и 2-го типов (SGLT1 и SGLT2) получился в целом эффективным, но всё же не превосходящим существующие глифлозины в лице множества SGLT2-ингибиторов. Французский фармгигант, пытавшийся помочь сотням миллионов диабетикам, по итогам разорвал партнерство с оригинатором в лице «Лексикон фармасьютикалс» (Lexicon Pharmaceuticals) [5].
Иной стратегии придерживалась «Спарк терапьютикс» (Spark Therapeutics) придумавшая генно-терапевтический воретиген непарвовек (voretigene neparvovec) для лечения врожденного амавроза Лебера, или биаллельной RPE65-опосредованной наследственной болезни сетчатки, — редкого заболевания, которое приводит к прогрессирующей слепоте и которым страдают 1750 человек в США.
В клиническом испытании фазы III принял участие 31 пациент, а весь бюджет на НИОКР составлял $46 млн. В декабре 2017 года «Лукстурна» (Luxturna) получил одобрение FDA. За одну инъекцию надо заплатить $425 тыс., за лечение двух глаз — соответственно $850 тыс.
Если бы «Спарк» попыталась вылечить всех американцев, то заработала бы почти $1,5 млрд — сумму, несопоставимую с понесенными расходами. И даже проявив менее выраженную алчностью, доход всё равно был бы ощутимым. В 2019 году «Рош» (Roche) купила «Спарк» за $4,8 млрд.
Примеры наглядно подтверждают, что не высокие цены стимулируют интерес к редким заболеваниям, а низкие затраты на НИОКР, то есть незначительный финансовый риск в случае клинического провала. Напротив, мало у кого из инвесторов есть $1,4 млрд, чтобы спустить их на неудачное противодиабетическое лекарство.
Дорогие лекарства и притворство «Большой фармы»
Высокие цены на лекарства — необоснованная прихоть транснациональных фармацевтических компаний.
Большинство новых лекарств разрабатываются биотехнологическими стартапами, практически не извлекающими какого-либо дохода.
Вопреки утверждениям, будто бы повышение цен на уже существующие препараты способствует инновациям, крупные фармкомпании редко становятся первооткрывателями новых лекарств. Этому препятствуют внутренние бюрократические процессы, связанные с НИОКР, когда у ученых сравнительно мало финансовых стимулов для реализации прорывных достижений. Напротив, исследователям в стартапах, финансируемых венчурным капиталом и хедж-фондами, куда как выгоднее заниматься открытиями ввиду более серьезной экономической отдачи.
В 2020 году почти две трети (60%) новых лекарств, одобренных FDA, в свое время перешли на стадию клинических испытаний с подачи неприбыльных небольших фармкомпаний.
Согласно оценкам IQVIA, начинающие фармкомпании (годовой доход менее $500 млн или расходы на НИОКР менее $200 млн) всё чаще становятся ответственными за наполнение глобального конвейера экспериментальных лекарств: 52%, 61%, 65% и 72% — вот их возрастающий вклад в общемировое количество исследуемых препаратов-кандидатов в 2003, 2008, 2013 и 2018 гг. соответственно [2].
Ни одна крупная фармкомпания за всю историю лекарств не зависела настолько сильно от судьбы одного единственного препарата, как «ЭббВи» (AbbVie) от «Хумиры» (Humira, адалимумаб) — блокатора фактора некроза опухоли (TNF), применяемого в лечении широкого спектр воспалительных заболеваний аутоиммунной природы.
«Хумира», появившийся в конце 2002 года для лечения ревматоидного артрита, по итогам стал абсолютным лидером по количеству заработанных денег: глобальные продажи превысили $200 млрд (!) [6]. А всё благодаря не только расширению пациентского охвата, но и непрестанному повышению цены адалимумаба (adalimumab) в США, основном рынке сбыта для любой фармацевтической компании.
В период 2011–2020 гг. совокупный доход «ЭббВи» составил $263 млрд, из которых торговля «Хумирой» в США принесла $96 млрд, или треть (37%) от этой суммы. При этом две трети дохода от реализации адалимумаба были получены благодаря росту его отпускной стоимости. За это время на НИОКР было потрачено в общей сложности $39,7 млрд.
В указанный промежуток времени «ЭббВи» вывела на рынок шесть новых лекарств: противогепатитные «Викейра Пак» (Viekira Pak, дасабувир + омбитасвир + паритапревир + ритонавир) и «Мавирет» (Mavyret / Maviret, глекапревир + пибрентасвир), противолимфомный «Венклекста» / «Венкликсто» (Venclexta / Venclyxto, венетоклакс), противопсориатический «Скайризи» (Skyrizi, рисанкизумаб), противоревматоидный «Ранвэк» (Rinvoq, упадацитиниб), противомигренозный «Кьюлипта» / «Аквипта» (Qulipta / Aquipta, атогепант).
Таким образом, $6,6 млрд — вот сколько было израсходовано на НИОКР в пересчете на один новый одобренный препарат.
Если отталкиваться от усредненных показателей по всей отрасли, когда в период 2009–2018 гг. медиана затрат на НИОКР на запуск одного нового лекарства (включая неудачи и провалы на этом пути) составила $985 млн [7], получается, что «ЭббВи» почти в семь раз уступала в продуктивности своим товаркам по цеху.
Представим гипотетическую ситуацию: «ЭббВи» торгует «Хумирой» без какой-либо коррекции ее цены в сторону повышения — значит, недополучает $41,7 млрд выручки и соответственно тратит на НИОКР на 16%, или $6,3 млрд, меньше (при условии, что выделяемый на науку бюджет пропорционален доходам).
В итоге общество лишится всего-навсего одного нового лекарства, но зато сэкономит весьма и весьма приличную сумму.
Разоблачен самый крупный преступный фармацевтический картель на планете
Ценовой заговор невообразимой силы.
Лучший способ стимулировать фармацевтические инновации заключается не в повышении цен, а в снижении затрат на выведение лекарств на рынок.
Лекарства, которые получают одобрение FDA, почти всегда являются прибыльными, независимо от их конечной цены, особенно когда речь идет о лечении заболеваний с высокой неудовлетворенной медицинской потребностью, где ценовая конкуренция отсутствует.
Американский регулятор разрешает лекарствам, ориентированным на по сути неизлечимые заболевания, такие как СПИД и рак, выходить на рынок в условном (ускоренном) порядке после успешного завершения фазы II клинических испытаний. Учитывая, что 90% затрат на разработку какого-либо лекарства приходятся главным образом на фазу III испытаний [8], подобную политику быстрого ввода препаратов в коммерческий оборот следует распространить и расширить, чтобы она охватывала и наиболее насущные проблемы общественного здравоохранения, такие как метаболические и сердечно-сосудистые расстройства.
В июне 2023 года двухпартийная группа сенаторов США предложила законопроект Promising Pathway Act, который, в случае его утверждения в статусе закона, расширит политику FDA, позволяя за 90 дней одобрять новое лекарство по результатам успешной фазы II клинических испытаний, если этот препарат существенно облегчает бремя серьезной болезни или продлевает жизнь. Регуляторное разрешение выдается в условном порядке и сроком на два года [9] [10] [11].
Фармацевтическая промышленность, апеллирующая к высоким расходам на НИОКР, предпочитает скромно обходить стороной и замалчивать факты плотного участия государства в финансировании фундаментальных научных исследований. Так, в 2019 году Национальные институты здоровья США (NIH), спонсируемые налогоплательщиками, вложили в медицинскую науку $39 млрд — чуть меньше половины от суммы в $83 млрд, поступившей со стороны непосредственно фармбизнеса [12]. Кроме того, почти половина всех расходов на рецептурные препараты финансируется государством через программы «Медикэр» (Medicare) и «Медикейд» (Medicaid) и Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении (Affordable Care Act) [13].
Стартапы против гигантов: битва за будущее лекарств
Сейчас большего всего новых лекарств придумывают биотехнологические стартапы, но почти все деньги уходят в карман «Большой фармы».
Крупным фармацевтическим компаниям выгодны высокие затраты на НИОКР.
Игроки «Большой фармы» с многомиллиардными доходами могут позволить себе проведение дорогостоящих клинических испытаний фазы III, в то время как бесприбыльные стартапы способны на это существенно реже. В итоге крупные фармпредприятия извлекают большую выгоду, поскольку стартапы вынуждены продавать им права на свои экспериментальные препараты, после того как эти лекарства уже прошли ранние стадии испытаний, то есть когда риск их клинического провала сведен до приемлемо низкого значения.
Апологеты фармбизнеса утверждают, что высочайшие цены на инновационные лекарства необходимы для привлечения интереса со стороны инвесторов. Это не так.
В ноябре 2011 года «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences) за $11,2 млрд купила начинающую фармкомпанию «Фармассет» (Pharmasset), разработавшую лекарство от хронического вирусного гепатита C (ВГС).
На тот момент на рынке уже присутствовали два противовирусных препарата прямого действия (ПППД): «Виктрелис» (Victrelis, боцепревир) и «Инсивек» / «Инсиво» (Incivek / Incivo, телапревир) авторства «Мерк и Ко» (Merck & Co.) и «Вертекс фармасьютикалс» (Vertex Pharmaceuticals) / «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson) поступили в коммерческий оборот в мае 2011 года.
Софосбувир (sofosbuvir, PSI-7977), нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B, на который положила глаз «Гилеад», выгодно отличался от боцепревира (boceprevir) и телапревира (telaprevir), ингибиторов протеазы NS3/4A, более простым и коротким терапевтическим курсом, повышенной эффективностью, возможностью лечить ВГС не только генотипа 1. При хорошем раскладе софосбувир мог за 3 месяца с 90-процентной вероятностью навсегда избавить от ВГС.
«Гилеад» ничем не рисковала: все необходимые клинические испытания, безоговорочно подтвердившие целительную силу софосбувира, были выполнены специалистами «Фармассет» — оставалось провести препарат через обязательную в данном случае регистрационную фазу III.
Впрочем, традиционно настороженные отраслевые обозреватели сетовали: мол, «Гилеад» отважилась отдать фактически треть собственной рыночной стоимости за не до конца проверенный актив, притом что будет непростым делом выйти на уровень хотя бы $4 млрд продаж в год, чтобы лишь отбить покупку [14].
В ноябре 2013 года FDA одобрило третий ПППД — «Олисио» / «Совриад» (Olysio / Sovriad, симепревир), ингибитор протеазы NS3/4A, вышедший из стен «Джонсон энд Джонсон» при участии шведской «Медивир» (Medivir).
Когда в декабре 2013 года «Совальди» (Sovaldi) увидел свет, мир ахнул: долгожданное лекарство с запретительно баснословным ценником в $1 тыс. за таблетку — 12-недельный курс лечения обходился в $84 тыс. [15] Один грамм софосбувира получился, считай, в 50 раз дороже одного грамма золота.
Справедливости ради, политика ценообразования «Гилеад» не сильно далеко ушла от конкурентов: в США стоимость лечения ВГС при помощи «Виктрелиса» или «Инсивека» доходила до $49 тыс. [16] [17], а «Олисио» — $66 тыс. [18]
В первый полный год рыночной доступности «Совальди» заработал $10,3 млрд, намного опередив «Виктрелис» и «Инсивек» / «Инсиво», которые в 2012 году принесли $502 млн и $1,2 млрд [18] [19]. Продажи «Олисио» / «Совриада» в 2014 году составили $2,3 млрд [20].
В период 2013–2022 гг. софосбувир пополнил копилку «Гилеад» на $68 млрд (!), если учитывать все последующие комбинированные ПППД [21]. И ничего: общественные возмущения, обвинения в корпоративной жадности, патентные прения и даже разбирательства в конгрессе — компания из Фостер-Сити не прогнулась, продолжив поставки «Совальди» по полной стоимости в страны с высоким, выше среднего и средним уровнем дохода. Разве что бедные государства смогли лечить людей легальными дженериками.
В США «Гилеад» извлекла максимум выгоды из того, что пациенты с ВГС были представлены в основном необеспеченными слоями населения. А поскольку финансируемые государством программы «Медикейд» обязаны приобретать лекарства для малоимущих, фармкомпания абсолютно спокойно могла заряжать сколь угодно устрашающий ценник на софосбувир. «Совальди» разлетался будто горячие пирожки, став одним из самых быстро продаваемых лекарств за всю историю [22].
Если бы «Фармассет» не перешла в руки новых владельцев, оставшись независимой, и взимала за «Совальди» только половину или даже треть от того, что требовала «Гилеад», ее инвесторы всё равно обогатились бы, а вылеченных пациентов было бы гораздо больше.
Но владельцы «Фармассет» придерживались принципа «лучше синица в руках, чем журавль в небе». Акционеры избавились от необходимости проведения дорогостоящей клинической программы фазы III; получили премиальных 89% сверх стоимости акций предприятия; сбросили с себя заботу выстраивания комплексной инфраструктуры производства и коммерциализации препарата; самоустранились от напряженной конкуренции с производителями других ПППД против ВГС.
Правительству США следует ввести контроль над нормативными актами FDA. Исторически так сложилось, регулятор не обращает никакого внимания на те внушительные расходы, которые несет фармбизнес, вынужденный следовать его постановлениям и предписаниям. Сами фармкомпании предпочитают не критиковать FDA, опасаясь мстительности в виде несговорчивости при одобрении лекарств. Если требования регулятора приводят к росту расходов на НИОКР на $100 млн и более в год (общепринятый порог для экономически значимых правил [23]), что обычно наблюдается в ходе проведения клинической программы фазы III, это отражается резким ростом стоимости разработки новых препаратов. Для распространенных заболеваний вроде гипертонии вряд ли нужны подобные затратные масштабные исследования: достаточно обойтись клинической проверкой фазы II и суррогатными биомаркерами эффективности, достоверно предсказывающими пользу.
Соединенные Штаты должны выкупить Gilead со всеми потрохами
Тогда лечение гепатита C станет доступным для всех без исключения.
Отсутствие реальной конкуренции и законодательная инертность подпитывают эксплуататорские и корыстные практики ценообразования в фармацевтической отрасли.
Фармкомпании, пользуясь патентным законодательством и неразумными законами в отношении лекарственной монополии, стремятся устанавливать максимальные цены на лекарства — вместо того, чтобы получать справедливую прибыль, сообразную расходам на НИОКР, особенно когда речь идет о биологических препаратах.
Мыслимо ли представить, чтобы та же Samsung требовала у потребителя заплатить в восемь раз больше за сотовый телефон 20-летней давности? Она даже не пыталась бы пойти на такой шаг, попутно оправдываясь и ссылаясь на «стоимость инноваций», как это делает корпоративный фармацевтический бизнес. Хотя затраты на НИОКР у корейского конгломерата огромны.
Samsung знает, что на рынке, ориентированном на потребителя, цены должны быть такими, чтобы люди смогли их осилить — иначе придут конкуренты. Торгующий здоровьем фармбизнес на уступки не идет: человек может обойтись без телефона, но не без лекарств.
Когда в 2015 году американский предприниматель Мартин Шкрели (Martin Shkreli) через свою «Тьюринг фармасьютикалс» (Turing Pharmaceuticals) купил маркетинговые права на старый противопаразитарный препарат «Дараприм» (Daraprim (пириметамин) с 60-летней историей, его цена взлетела на 5500%: с $13,5 до $750 за таблетку [23].
Поскольку на рынке тогда не было дженериков пириметамина (pyrimethamine), применяемого в лечении токсоплазмоза и малярии, а также для профилактики пневмоцистной пневмонии, нуждающиеся оказались в безвыходной ситуации: стоимость терапии стала доходить до $75 тыс. в месяц. Более того, «Тьюринг» организовала закрытую систему дистрибьюции «Дараприма» так, чтобы максимально затруднить проведение биоэквивалентных испытаний, необходимых для выпуска генерических копий пириметамина.
Шкрели отказался каким-либо образом снижать прейскурантную цену, но предложил программу помощи пациентам. Такие программы — стандартная практика фармкомпаний, продающих чрезвычайно дорогие лекарства. Они позволяют пациентам получать препараты, тогда как основная часть расходов взваливается на плечи поставщиков страховых услуг и налогоплательщиков [24].
Подобных примеров ничем необоснованного бешеного роста цен на лекарства предостаточно: в феврале 2017 года годовая стоимость кортикостероида дефлазокорта (deflazocort) выросла с $1200 до $89 тыс.; в августе 2015 года противотуберкулезный циклосерин (cycloserine) стал стоить $10,8 тыс. вместо $500 за 30 таблеток; в апреле 2014 года антибиотик доксициклин (doxycycline) прибавил в цене с $20 до $1850 за упаковку.
«Самый ненавидимый в Америке человек» получил семь лет тюрьмы
Жадность, глупость, бахвальство и человеконенавистничество Мартина Шкрели наказаны сполна.
