Лечение омикрона: самые эффективные лекарства

Главное

Штамм омикрон (линия B.1.1.529), до которого коронавирус SARS-CoV-2 мутировал в конце ноября 2021 года, является доминирующим на планете. Омикрон, вытеснивший все прочие штаммы, продолжает развиваться, и сейчас он разделен на пять отдельных сублиний: BA.1, BA.2, BA.3, BA.4 и BA.5. По состоянию на конец августа 2022 года распространенность BA.4 и BA.5 продолжает быстро расти во всех частях мира, вытесняя все прочие сублинии и подштаммы, включая всё еще циркулирующие BA.2.12.1 и BA.2.75. [1] [2] [3] [4]

С появлением омикрона — равно как предыдущих и уже более не актуальных штаммов вроде альфы, беты, гаммы и дельты — стало ясно, что все без исключения существующие вакцины, прежде более-менее успешно противостоявшие коронавирусной инфекции COVID-19, резко потеряли в защитной силе. Пришлось организовывать кампании по бустерной (дополнительной) вакцинации, предлагая населению, считай, третью и четвертую дозу прививки, попутно сокращая интервалы времени между ними. Но и это особо не помогло: набор омикронных мутаций [5] позволил SARS-CoV-2 с легкостью обходить иммунный щит, поднятый как вакцинами, так и ранее перенесенным ковидом. Кстати, именно поэтому подштамм BA.5 прозвали омикроном-ниндзя.

Появилась первая вакцина против омикрона

Moderna mRNA-1273.214 — первая в мире вакцина для защиты от штамма омикрон коронавируса SARS-CoV-2.

Вот почему, когда на одни лишь вакцины надежды мало, важно знать, какие лекарственные препараты из имеющегося фармакологического арсенала сохраняют терапевтическую эффективность в условиях омикронного засилья. Понимание того, какие лекарства успешно справляются с устоявшимися и набирающими силу подштаммами омикрона, позволит принимать выверенные и информированные медицинские решения в ходе лечения коронавирусной инфекции COVID-19.

Противовирусные препараты

Ремдесивир (remdesivir), молнупиравир (molnupiravir) и нирматрелвир (nirmatrelvir) — вот три противовирусных препарата, которые, пройдя строгую клиническую проверку, безоговорочно и достоверно доказали свою состоятельность в задаче лечения коронавирусной инфекции COVID-19. Тройка только этих лекарств, которые напрямую действуют на коронавирус SARS-CoV-2, подавляя его репликацию, внедрена в международную клиническую практику.

Любые иные противоковидные препараты, зачастую распространяемые исключительно локально (на уровне той или иной страны), чтобы ни заявляли их разработчики, либо не работают вообще, либо им свойственна недостаточная эффективность, либо их клинические испытания характеризуются неубедительностью и/или предвзятостью протокола исследования и/или полученных результатов. Попытки лечения сомнительными средствами чрезвычайно опасны ввиду ложной надежды на благоприятные исходы и успешное выздоровление. Следует помнить: здоровье человека превыше фармацевтического бизнеса.

«Веклури» (Veklury, ремдесивир), «Лагеврио» (Lagevrio, молнупиравир) и «Паксловид» (Paxlovid, нирматрелвир + ритонавир), за которыми стоят соответственно «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences), «Мерк и Ко» (Merck & Co.) и «Пфайзер» (Pfizer), эффективно справляются с любыми из имеющихся подштаммов омикрона: не обнаружено существенной зависимости в изменении их концентрации полумаксимального ингибирования (IC₅₀) по отношению к какому-либо подштамму омикрона. Это объясняется, тем что указанными противовирусными препаратами выбраны те консервативные мишени SARS-CoV-2, которые не особо склонны мутировать.

«Паксловид» для лечения ковида. Все подробности

«Паксловид»: эффективность лечения COVID-19, борьба со штаммом омикрон коронавируса, резистентность к лечению, рецидив ковида, дженерики, механизм действия, цена.

Моноклональные антитела

На рынке представлено немало моноклональных антител, успешно применяемых для лечения коронавирусной инфекции COVID-19. Механизм их действия состоит в связывании с S-белком коронавируса SARS-CoV-2, приводящем к блокаде его взаимодействия с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (ACE2) — рецептором, который вирус использует для прикрепления к клеточной мембране с последующим проникновением в нее. Поскольку омикрон привнес в S-белок множество мутаций, многие моноклональные антитела потеряли в своей способности его распознавания, и потому стали работать менее эффективно.

Проверка нейтрализующей активности моноклональных антител установила, что наиболее эффективным, то есть сохраняющим свою действенность против равно как BA.4 и BA.5, так и более ранних подштаммов омикрона, является бебтеловимаб (bebtelovimab, LY-CoV1404, LY3853113), разработанный канадской «Абселлера байолоджикс» (AbCellera Biologics) и продвигаемый «Илай Лилли» (Eli Lilly). Разные подштаммы омикрона вообще никак не повлияли на нейтрализующую активность бебтеловимаба.

Что примечательно, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) авторизовало бебтеловимаб в середине февраля 2022 года на основе весьма скромного набора данных клинического испытания BLAZE-4 (NCT04634409) фазы II. Однако с учетом того, что уже накоплен достаточный массив информации по аналогичным антиковидным моноклональным антителам, собранных сведений достаточно.

Универсальная вакцина против коронавирусов

Биотехнологическая отрасль должна придумать всеобъемлющую защиту от любых коронавирусов.

Нейтрализующая активность всех прочих моноклональных антител в присутствии омикрона снизилась в сотни раз, и потому их применение вряд ли оправдано, делая лечение по сути бесполезным.

Так, например, сотровимаб (sotrovimab, GSK-4182136, VIR-7831), известный под брендовым названием «Ксевуди» (Xevudy) и разработанный «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) и «Вир байотекнолоджи» (Vir Biotechnology), полностью лишился способности противостоять омикрону.

Нейтрализующая активность сочетания из касиривимаба (casirivimab, REGN10933) и имдевимаба (imdevimab, REGN10987), проходящего под торговым наименованием «Риджен-Ков» (REGEN-COV) и «Ронаприв» (Ronapreve) за авторством «Ридженерон фармасьютикалс» (Regeneron Pharmaceuticals), против омикронных подштаммов BA.4 и BA.5 уменьшилась в 135 и 322 раза соответственно, если сравнивать с активностью против оригинального немутантного SARS-CoV-2.

Слабой нейтрализующей активностью против омикрона, включая BA.4 и BA.5, характеризуются и другие препараты моноклональных антител:

• сочетание из бамланивимаба (bamlanivimab, LY-CoV555, LY3819253) и этесевимаба (etesevimab, LY-CoV016, LY3832479, JS016), разработанное «Илай Лилли», «Абселлера», Институтом микробиологии Китайской академии наук (IMCAS), китайской «Шанхай Цзюньши байосайенсиз» (Shanghai Junshi Biosciences);

• регданвимаб (regdanvimab, CT-P59), реализуемый корейской «Селлтрион» (Celltrion) как «Регкирона» (Regkirona);

• коктейль из амубарвимаба (amubarvimab, BRII-196) и ромлусевимаба (romlusevimab, BRII-198), придуманный китайской «Брии байосайенсиз» (Brii Biosciences).

Нейтрализующая активность комбинации из тиксагевимаба (tixagevimab, AZD8895, COV2-2130) и цилгавимаба (cilgavimab, AZD1061, COV2-2196), продвигаемой «АстраЗенека» (AstraZeneca) под названием «Эвушелд» (Evusheld; AZD7442), ослабла относительно несильно: в 6 и 31 раз против подштаммов омикрона BA.4 и BA.5. Всё бы ничего, но «Эвушелд» не предназначен для лечения ковида, его используют исключительно для доконтактной профилактики при наличии противопоказаний для вакцинации. Впрочем, в России и Японии «Эвушелд» разрешен для лечения ковида.

«Эвушелд»: первый препарат для надежной и длительной профилактической защиты от коронавируса

Одна доза моноклонального коктейля AstraZeneca защитит от ковида на протяжении полугода и дольше.

Лечение ковида у амбулаторных пациентов

В подавляющем большинстве случаев коронавирусная инфекция COVID-19 протекает с легко-умеренной степенью тяжести, не требующей какого-либо специализированного лечения, и потому ограничивается симптоматической поддерживающей терапией.

Исключением являются пациенты, находящиеся в группе высокого риска развития тяжелого заболевания, ухудшение течения которого может потребовать госпитализации или закончиться смертью. Среди ключевых факторов высокого риска: отсутствие вакцинации против ковида, пожилой возраст, ослабленная иммунная система, наличие хронических заболеваний. Для предупреждения неблагоприятных исходов такой категории больных следует назначать противовирусные препараты или моноклональные антитела, причем как можно скорее после начала заболевания.

Если проанализировать клинические рекомендации ВОЗ [1] [2], США [3] и Великобритании [4], экспертный консенсус баз данных доказательной медицины [5] [6] [7], а также активность in vitro противовирусных препаратов и моноклональных антител против штамма омикрон [8] [9] [10] [11] [12] [13], рисуется несложный алгоритм лечения амбулаторных (негоспитализированных) и не требующих дополнительного кислорода высокорисковых пациентов с ковидом легко-умеренной степени тяжести.

Оптимальным первоочередным выбором является пероральный «Паксловид», продемонстрировавший высочайшую эффективность лечения коронавирусной инфекции COVID-19 в ходе 5-дневного курса терапии. Назначение «Паксловида» осуществляется не позднее 5 дней после проявления симптомов заболевания. Необходимо обязательно учитывать лекарственные взаимодействия ритонавира в составе «Паксловида».

Если «Паксловид» не подходит и прошло не более 7 дней после начала ковида, оправданы внутривенные вливания «Веклури» на протяжении 3 дней.

При отсутствии либо невозможности назначения «Паксловида» или «Веклури» клинический выбор следует остановить на моноклональных антителах или «Лагеврио». Моноклональные антитела применяются однократным внутривенным вливанием, если после манифестации симптомов COVID-19 прошло не более 5 дней (сотровимаб), 7 дней (бебтеловимаб, регданвимаб) или 10 дней (касиривимаб + имдевимаб, бамланивимаб + этесевимаб, амубарвимаб + ромлусевимаб). «Лагеврио» назначается пероральным 5-дневным курсом, если прошло не более 5 дней.

Молнупиравир: новое эффективное лекарство от коронавируса. Все подробности

Молнупиравир поможет высокорисковым ковидным больным не загреметь в больницу или не умереть.

Что касается плазмы реконвалесцентов (доноров крови, успешно выздоровевших после перенесенной инфекции COVID-19), ее применение является весьма спорным вопросом. Для того чтобы антиковидная плазма гарантированно сработала, необходимо наличие высокого титра нейтрализующих антител. Однако плазма формируется из пулов, когда, к примеру, плазма с высокой концентрацией антител разбавляется таковой с низкой. И не факт, что каждый донор проходит соответствующих скрининг на уровень антител. В итоге вполне реальна ситуация, когда в какой-либо дозе реконвалесцентной плазмы окажется попросту недостаточно антител.

ВОЗ: антиковидная плазма бесполезна в лечении коронавируса

Плазма реконвалесцентов не улучшает выживаемость пациентов и не снижает потребность в подключении к ИВЛ.

Риск тяжелого ковида

Существует категория уязвимых пациентов, коронавирусная инфекция COVID-19 у которых характеризуется повышенным риском развития тяжелых исходов, таких как госпитализация, попадание в отделение интенсивной терапии (реанимацию), необходимость в интубации или механической вентиляции легких, смерть.

Высокорисковых пациентов в мире оценочно насчитывается приблизительно половина от всего населения.

К высокорисковым пациентам с ковидом следует относить людей, удовлетворяющих как минимум одному критерию:

• возраст 50 лет и старше;
• невакцинированные, не полностью вакцинированные или просрочившие получение бустерной дозы вакцины;
• расовое или этническое меньшинство;
• определенное заболевание (состояние) в анамнезе:

• ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/м²);
• сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа;
• заболевания почек: хроническая болезнь почек (ХБП);
• заболевания легких: муковисцидоз, интерстициальная болезнь легких, легочная эмболия, легочная гипертензия, бронхоэктаз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• сердечно-сосудистые заболевания: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии;
• цереброваскулярные заболевания;
• онкологические заболевания;
• заболевания печени: цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), алкогольная болезнь печени, аутоиммунный гепатит;
• психические расстройства: расстройства настроения (включая депрессию), расстройства шизофренического спектра;
• инвалидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), церебральный паралич, врожденные пороки развития, ограничения в самообслуживании или повседневной жизнедеятельности, интеллектуальные нарушения и нарушения развития, нарушения обучаемости, травмы спинного мозга;
• прочие заболевания: астма, ВИЧ, туберкулез, первичные иммунодефициты, деменция;
• прочие состояния: беременность (в том числе недавняя), отсутствие физической активности (гиподинамия), курение (в настоящем или прошлом), трансплантация солидных органов или гематопоэтических клеток, применение кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов.

Повышенному риску протекания ковида в тяжелой форме также подвержены люди с избыточным весом (ИМТ в диапазоне 25–29 кг/м²), гипертонией, гепатитом B, гепатитом C, серповидно-клеточной болезнью, талассемией, недостаточностью альфа-1-антитрипсина, бронхопульмональной дисплазией, употребляющие психоактивные вещества.

Прививка БЦЖ: почти абсолютная защита от ковида

БЦЖ — универсальная вакцина, защищающая от любых штаммов коронавируса SARS-CoV-2 и не только.