Коротко
- В середине мая 2018 года «Амджен» (Amgen) и «Новартис» (Novartis) получили одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Аймовиг» (Aimovig, эренумаб), предназначенный для профилактики мигрени у взрослых пациентов. Это моноклональное антитело стало первым препаратом, таргетированным на пептид, кодируемый геном кальцитонина (CGRP). Впоследствии профилактический противомигренозный CGRP-блокатор выпустила «Тева фармасьютикал индастриз» (Teva Pharmaceutical Industries) в лице «Аджови» (Ajovy, фреманезумаб), а затем аналогичную новинку предложила «Илай Лилли» (Eli Lilly) в виде «Эмгалити» (Emgality, галканезумаб).
- Особых расхождений в итоговой результативности профилактического лечения мигрени между тремя CGRP-блокаторами в целом нет. При эпизодической форме мигрени эти препараты позволяют добиться уменьшения ежемесячных ее приступов на три-четыре дня, при хронической — на четыре-шесть дней. Эффективность новых превентивных лекарственных средств в целом не превышает таковую у хорошо известных и проверенных — вроде расхожих бета-блокаторов (пропранолол, метопролол), антиконвульсантов (топирамат, вальпроевая кислота), трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и популярного «Ботокса» (Botox, онаботулотоксин A). Очевидно, применение недешевых CGRP-ингибиторов оправдано лишь в том случае, если никакие другие фармакологические способы профилактики не сработали, то есть когда мигрень характеризуется рефрактерностью. Во всяком случае такого мнения придерживаются эксперты Института клинико-экономической экспертизы (ICER).
- «Амджен» и «Новартис», осознавая, что конкуренция на противомигренозном рынке предстоит более чем напряженная, озабочены сбором дополнительных клинических данных, свидетельствующих в пользу «Аймовига». Впрочем, чрезмерного волнения партнеры не выказывают: благодаря тому, что эренумаб первым застолбил этот сектор, у него получится сохранить лидерские позиции. Согласно прогнозам EvaluatePharma, к 2024 году спрос на «Аймовиг» перешагнет черту в 2 млрд долларов — интерес к «Аджови» и «Эмгалити» окажется приблизительно одинаковым, колеблясь близ отметки в 1 млрд долларов.
- Тем временем «Илай Лилли» смогла расширить спектр показаний «Эмгалити», подключив терапию эпизодической кластерной головной боли у взрослых.
Подробности
Эренумаб доказал свою эффективность в задаче предотвращения хронической мигрени (в месяц ≥ 15 дней с головной болью, включая ≥ 8 мигренозных дней) в рамках 12-недельных клинических испытаний NCT02066415 фазы II. Затем организованные среди всё тех же пациентов 52-недельные клинические исследования NCT02174861 фазы II поставили своей целью изучить долгосрочные безопасность и эффективность «Аймовига», и наблюдения получились весьма примечательными.
Продемонстрировано, что эренумабу по силам преобразовать мигрень из хронического статуса в эпизодический. Напомним: диагноз эпизодической мигрени ставится в случае менее чем 15 дней с головной болью в месяц и от четырех до 14 дней с мигренью.
Так, пропорция пациентов, мигрень которых перешла из хронической формы в эпизодическую, составила 64%, 68%, 69% и 72% — сообразно анализу данных, собранных в периоды 1–12, 21–24, 37–40 и 49–52 недель назначения «Аймовига». Другими словами, две трети больных обрели явное и устойчивое облегчение своего состояния, в ряде случаев приводящего к нетрудоспособности.
По завершении 52-недельного курса лечения усредненное уменьшение числа дней с мигренью в месяц среди тех, у кого мигрень трансформировалась из хронической в эпизодическую, и среди тех, кто так и остался с хронической ее формой, составило: 10,6 и 3,8 дней (для 70-мг дозы эренумаба) и 12,5 и 4,2 (140 мг). При этом как минимум 50-процентное уменьшение числа мигренозных дней отмечено для 71% и 14% пациентов (70 мг) и 82% и 20% (140 мг) соответственно.
К слову, «Илай Лилли» получила в целом сходные результаты для своего «Эмгалити» в том, что касается преобразования мигрени в менее отягощающую форму: за 52-недельный период наблюдений клинических исследований REGAIN (NCT02614261) фазы III у 65,1% пациентов мигрень превратилась из хронической в эпизодическую, причем новый статус сохранялся на протяжении не менее чем трех месяцев кряду.
Продолжающиеся на базе клинических испытаний LIBERTY (NCT03096834) фазы III наблюдения за получающими «Аймовиг» в дозе 140 мг пациентами с рефрактерной эпизодической мигренью (которая не ответила на 2–4 предшествовавших курса превентивной терапии) показали, что если по прошествии 12 недель у 30,3% пациентов отмечено минимум 50-процентное снижение числа мигренозных дней в месяц, а усредненное количество таковых уменьшилось на 1,8 дня, то по истечении еще 24 недель профилактического лечения пропорция таковых выросла до 39,2%, причем сокращение числа мигренозных дней увеличилось до 2,7.
Кроме того, «Аймовиг» обеспечил снижение числа ежемесячных мигренозных дней хотя бы наполовину у 52,3% и 55% пациентов (дозы 70 и 140 мг), эпизодическая мигрень которых не ответила минимум на один предшествовавший профилактический курс. Это следует из дополнительных 28-недельных наблюдений клинических исследований STRIVE (NCT02456740) фазы III, 24-недельные результаты которых легли в основу одобрения эренумаба.
Вообще что касается конечной эффективности профилактической терапии мигрени, CGRP-блокаторы демонстрируют сходную результативность — имеющиеся различия исключительно технологические. Во-первых, все препараты реализованы подкожной рецептурой и поставляются в преднаполненных шприцах, притом что для «Аймовига» есть вариант в виде автоинъектора.
Во-вторых, только «Аймовиг» является полностью человеческим моноклональным антителом и таргетирован против непосредственно рецептора CGRP — остальные представлены гуманизированными моноклональными антителами и нацелены на лиганд CGRP.
В-третьих, если «Аймовиг» предполагает ежемесячные инъекции по 70 мг (или 140 мг в случае недостаточной эффективности), то «Аджови» можно вводить либо раз в месяц (225 мг), либо раз в квартал (675 мг), а «Эмгалити», вначале требующий нагрузочной 240-мг дозы, применяется ежемесячно по 120 мг.
Подводя итоги, прямая конкуренция между противомигренозными CGRP-блокаторами будет вестись с точки зрения, сочетающей безопасность и удобство применения. Так, как уже было указано, лишь «Аймовиг» предложил себя в автоинъекторах, и потому его инъекции почти не сопровождаются (проявились только у 5–6% испытуемых) реакциями гиперчувствительности по месту введения. Назначению того же «Аджови» сопутствуют боль, уплотнения, покраснения и зуд в месте инъекции: с таковыми столкнулись 43–45% пациентов. При применении «Эмгалити» указанные побочные эффекты оказались справедливыми для 18% больных.
Осталось дождаться первого квартала 2020 года, когда появится эптинезумаб (eptinezumab), которым занимается «Олдер байофармасьютикалс» (Alder Biopharmaceuticals). Это гуманизированное моноклональное антитело, таргетированное против лиганда CGRP, реализовано внутривенной рецептурой, а инъекции препарата необходимо осуществлять раз в квартал.
