Главное
Согласно предварительному анализу клинических данных, экспериментальный ремдесивир (remdesivir), назначаемый госпитализированным пациентам с инфекцией COVID-19, протекающей в тяжелой форме, обеспечил ускорение их выздоровления на треть. Препарат, разрабатываемый «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences), в среднем на 4 дня сократил время, прошедшее от начала лечения до выписывания из больницы или избавления от кислородной поддержки. Увы, ремдесивир никак не повысил шансы остаться в живых.
Преимущества ремдесивира, вероятно, перевешивают его риски. Тем не менее необходимы дополнительные данные, которые еще собираются в других клинических исследованиях. Сейчас представляется преждевременным заявлять, что ремдесивир должен стать стандартом медицинской помощи при коронавирусной инфекции COVID-19.
Как бы то ни было, именно ремдесивир остается тем самым лекарственным средством, на который молится весь пораженный пандемией COVID-19 мир, ведь он позиционируется наиболее эффективным в борьбе с новым коронавирусом SARS-CoV-2.
Подробности
Клинические исследования ACCT-1 (NCT04280705) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, многоцентровые, международные) привлекли взрослых пациентов (n=1063), госпитализированных с коронавирусной инфекцией COVID-19, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2. Заболевание участников должно было характеризоваться течением в тяжелой форме.
Испытуемым назначали стандартную поддерживающую терапию, поверх которой они получали плацебо или ремдесивир. Первичная конечная точка была установлена временем, потребовавшимся для клинических улучшений, под которыми понималось выписывание из больницы или избавление от необходимости в кислородной поддержке.
Пациенты, которым назначали ремдесивир, продемонстрировали сокращение времени, прошедшего от начала лечения до клинических улучшений, если сравнивать с группой плацебо: медианных 11 дней (95% ДИ: 9–12) против медианных 15 дней (95% ДИ: 13–19) — относительный риск [RR] 1,32 [95% ДИ: 1,12–1,55]; p<0,001.
Тем не менее куда более важным показателем является то, выздоравливают ли больные вообще — независимо от времени госпитализации. И здесь ремдесивир проявил себя положительно: к 14-му дню пребывания в больничном учреждении восстановились 62% человека — против 52% в группе плацебо (p=0,002).
Однако нераскрытым пока остается ключевой вопрос: является ли целительная сила ремдесивира абсолютной либо же его благотворный эффект носит краткосрочный характер. Другими словами, если различия в скорости выздоровления в группах ремдесивира и плацебо сохраняются с течением времени, это свидетельствует, что препарат обеспечивает клинические улучшения для тех пациентов, которые без него никак не смогли бы вернуться к здоровому состоянию. Если же эти различия со временем исчезают, это говорит о том, что ремдесивир способствует ускорению выздоровления, но лишь тех пациентов, которые и без его назначения так или иначе выписались бы из больницы.
Показатель летальности по прошествии 14 дней в группе ремдесивира составил 7,1% (95% ДИ: 5,0–9,9) против 11,9% (95% ДИ: 9,2–15,4) в группе плацебо — отношение рисков [HR] 0,70 [95% ДИ: 0,47–1,04]; p=0,07.
Снятие данных летальности на столь ранних сроках лечения — нельзя назвать оптимальным подходом. Тем паче незначительное преимущество ремдесивира в снижении риска смерти выглядит не более чем временной аномалией. Если взглянуть на кривые выживаемости, становится понятным, что, да, они действительно максимально расходятся после где-то 14 дней терапии, однако вновь сходятся по прошествии приблизительно 25 дней. Скорее всего, ремдесивир не несет особых преимуществ в плане повышения шансов остаться в живых.
Разумеется, это не означает, что ремдесивир бесполезен. Суть в том, что в клинических испытаниях, имеющих отношение к интенсивной терапии, попросту невозможно собрать качественные данные, которые бы надежно свидетельствовали, что та или иная интервенция действительно сдерживает смертельные исходы. Причин для этого множество: к примеру, в случае COVID-19 мы имеем дело с чрезвычайно разнородной популяцией пациентов, ведь одни выздоравливают без кислородной поддержки, другие нуждаются в подключении к аппарату ИВЛ, третьи характеризуются высокой коморбидностью, четвертые, даже будучи в относительно молодом возрасте, внезапно умирают от осложнений. Всё это скрадывает любую статистическую значимость.
Если спроецировать терапевтическую силу ремдесивира на отдельные подгруппы пациентов, получается, что препарат срабатывает главным образом среди нетяжелых больных. Сигналов, свидетельствующих о его пользе для тех, кто получал высокопоточную оксигенотерапию либо находился на неинвазивной или инвазивной ИВЛ, не выявлено. Впрочем, в этом нет ничего удивительного, ведь коронавирусная инфекция COVID-19 на поздних этапах своего развития представляет собой в большей степени иммунопатологическое состояние, нежели инфекционное заболевание.
Следует понимать, что анализ данных по подгруппам не располагает достаточной мощностью, и потому нельзя делать заключение, что интубированные пациенты не должны лечиться ремдесивиром. И всё же есть сомнения в расхожей стратегии выделения и без того ограниченных запасов ремдесивира именно тяжелобольным людям.
Что примечательно, авторы исследования по каким-то неясным причинам не приводят информации, которая однозначно пролила бы дополнительный свет на профиль безопасности и эффективности ремдесивира. Так, отсутствуют следующие данные: лабораторные анализы крови, вирусная нагрузка, длительность оксигенотерапии или ИВЛ, случаи интубирования и эскалации оксигенотерапии. Особенно беспокоит отсутствие данных по креатинину или почечной функции, что затрудняет понимание, насколько безопасно назначать ремдесивир пациентам с почечной недостаточностью. К слову, пациенты с последней были исключены из исследований из-за опасений нефротоксичности препарата.
Выводы
Собранные на сегодня данные указывают на то, что ремдесивир ускоряет выздоровление на 4 дня. Однако остается неизвестным, является ли терапевтическая сила ремдесивира постоянной, то есть располагает ли он долгосрочным эффектом, приводящим к непрестанному увеличению числа выздоравливающих больных с COVID-19. При этом ремдесивир, скорее всего, никак не влияет на летальность.
Результаты в целом согласуются с ранее полученными исходами китайских исследователей, установивших, что назначение ремдесивира сократило время до выздоровления на 1,2 дня. Ремдесивир аналогично не способствовал уменьшению риска смерти. Не выявлено, что препарат снижает вирусную нагрузку.
Ценность подобного лекарственного средства, сокращающего время до выздоровления на несколько дней, двойственна. Очевидный факт: для некоторых больных он полезен, поскольку ускоряет время до выписывания из стационара. Менее очевидный факт: некоторые пациенты, находящиеся на границе между приемом или выпиской из отделения неотложной помощи, могут в конечном итоге попасть в больницу, где им будут назначать ремдесивир, что, напротив, продлит время их пребывания в стационаре.
Преимущества ремдесивира, вероятно, перевешивают риски среди госпитализированных пациентов с адекватной почечной функцией. Тем не менее для полноты картины необходимы дополнительные данные, которые еще собираются в других клинических исследованиях. Сейчас представляется преждевременным заявлять, что ремдесивир должен стать стандартом медицинской помощи при коронавирусной инфекции COVID-19.
