Главное
У противодиабетического препарата «Фарсига»/«Форсига» (Farxiga/Forxiga, дапаглифлозин) получилось улучшить исходы у пациентов с сердечной недостаточностью. Этот ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), продвигаемый «АстраЗенека» (AstraZeneca) и «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb), может стать первым в своем классе, которому удастся вырваться за рамки применения исключительно в терапии сахарного диабета.
Сердечная недостаточность — серьезное, жизнеугрожающее (половина пациентов умирает в течение пяти лет после постановки диагноза), прогрессирующее заболевание с инвалидизирующими комплексными симптомами. Болезнь вызывается структурными или функциональными сердечными нарушениями, ослабляющими способность желудочков выбрасывать кровь или наполняться ею. Соответственно выделяют два типа патологии: со сниженной фракцией выброса (HFrEF) и с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) — систолическая и диастолическая сердечная недостаточность. Среди основных причин: ишемическая болезнь сердца (включая инфаркт миокарда), гипертония, мерцательная аритмия, порок сердца, чрезмерное потребление алкоголя, инфекции, кардиомиопатия. Итогом становится дефицит кровоснабжения органов и тканей. Пациенты характеризуются риском внезапного ухудшения течения болезни, требующего незамедлительной госпитализации.
Сердечная недостаточность — единственное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), частота и распространенность которого растет: равно как из-за старения населения, так и по причине совершенствования кардиоваскулярных медицинских вмешательств, которые, всё же снижая преждевременную смертность, могут повлечь за собой патологические изменения. Сердечная недостаточность, будучи основной причиной госпитализации людей старше 65 лет, диагностирована у 64 млн человек в мире.
Несмотря на множество клинических испытаний перспективных лекарственных средств, стандартная фармакотерапия сердечной недостаточности, остающаяся по большей части неизменной без малого полсотни лет, по-прежнему обращается к таким основным и хорошо изученным классам препаратов, как ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы неприлизина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов), бета-блокаторы, вазодилататоры (гидралазин, нитраты), диуретики. Указанные медикаменты с успехом применяются при HFrEF — тогда как стандартных протоколов лекарственной терапии HFpEF, хотя на ее долю выпадает половина всех случаев сердечной недостаточности, пока, увы, не существует.
Подробности
Клинические исследования DAPA-HF (NCT03036124) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, многоцентровые, международные) охватили пациентов (n=4744) с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (фракция выброса левого желудочка ≤ 40%), причем как страдающих сахарным диабетом 2-го типа, так и нет. Участникам ежедневно назначали дапаглифлозин или плацебо — поверх стандартной терапии сердечной недостаточности препаратами вроде ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов неприлизина. В группе дапаглифлозина продемонстрирован выход к первичной композитной конечной точке, заявленной статистически достоверным и клинически значимым отсрочиванием времени до осложнений: сердечно-сосудистой смерти либо ухудшения сердечной недостаточности, повлекшего госпитализацию или экстренное обращение за медицинской помощью. Подробные результаты будут опубликованы позже.
Параллельно «АстраЗенека» тестирует «Фарсигу»/«Форсигу» в клинических испытаниях DELIVER (NCT03619213) фазы III, пытаясь выяснить, помогает ли ее препарат пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Результаты ожидаются не ранее 2021 года.
Ранее «АстраЗенека» показала некоторую оправданность назначения дапаглифлозина пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и атеросклерозом сердечно-сосудистой системы или риском его развития.
«Фарсига»/«Форсига» также проходит проверку в задаче сдерживания прогрессирования почечной недостаточности и предотвращения смерти из-за сердечно-сосудистых или почечных осложнений. Клинические испытания DAPA-CKD (NCT03036150) фазы III привлекли пациентов как с сахарным диабетом 2-го типа, так и без него. К слову, «Инвокана» (Invokana, канаглифлозин), SGLT2-ингибитор «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), уже доказал подобную терапевтическую пользу.
Кроме того, «Фарсига»/«Форсига» удалось стать первым SGLT2-ингибитором, разрешенным в терапии сахарного диабета 1-го типа у пациентов с индексом массы тела ≥ 27 кг/м2 (избыточный вес или ожирение): в качестве добавочного препарата к инсулинотерапии, если не удается достичь приемлемого гликемического контроля при использовании только инсулина. Все прочие SGLT2-ингибиторы одобрены лишь при сахарном диабете 2-го типа.
Среди семи представленных на рынке SGLT2-ингибиторов вопросами подключения к списку показаний пациентов с сердечной недостаточностью, помимо дапаглифлозина, занимается только «Джардинс» (Jardiance, эмпаглифлозин), продвигаемый «Илай Лилли» (Eli Lilly)/«Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim). Эмпаглифлозин проверяется в двух клинических испытаниях EMPEROR-Reduced (NCT03057977) и EMPEROR-Preserved (NCT03057951) фазы III среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью и соответственно сниженной фракцией выброса и сохраненной. Данные будут собраны в 2020 году.
Есть мнение, что у эмпаглифлозина всё получится, поскольку в клинических исследованиях EMPA-REG OUTCOME (NCT01131676) фазы III среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и повышенным сердечно-сосудистым риском он на 35% снизил частоту госпитализаций по причине сердечной недостаточности (отношение рисков [HR] 0,65 [95% ДИ: 0,50–0,85]; p=0,002).
Следует понимать, что терапия сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса видится весьма прибыльным бизнесом, поскольку для этой популяции больных, составляющей почти половину страдающих сердечной недостаточностью, одобренных лекарственных средств нет. Однако предложить какой-либо эффективный препарат затруднительно. Так, в июле 2019 года «Интресто»/«Юперио» (Entresto/Yuperio, сакубитрил + валсартан), ингибитор неприлизина с блокатором рецепторов ангиотензина II авторства «Новартис» (Novartis), разрешенный при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, не смог улучшить исходы при сохраненной фракции выброса.
Как бы то ни было, лидерство на рынке SGLT2-ингибиторов, согласно отраслевым прогнозам, по-прежнему сохранится за «Джардинсом»: его успехи во многом объясняются тем, что он стал первым препаратом в своем классе, который расширил спектр показаний, в декабре 2016 года добавив в инструкцию по медицинскому применению факт снижения риска сердечно-сосудистой смерти.
