Главное
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во время беременности приводит к редким, но серьезным проблемам у нерожденного ребенка. НПВП — очень популярные лекарственные средства, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. О вреде НПВП для беременных известно давно, но сейчас всё стало более чем очевидно.
Как следует из заявления Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), использование НПВП, начиная приблизительно с 20-й недели беременности и далее, может вызвать нарушение функции почек у плода и даже их отказ. Поскольку на таких сроках беременности метаболизм (выработка и выведение) околоплодных вод (амниотическая жидкость, окружающая плод в матке) почти полностью контролируется почками самого плода, дисфункция последних несет риск критического снижения количества этой жидкости.
Состояние, называемое олигогидрамнионом, или маловодием, может привести к ряду проблем, поскольку амниотическая жидкость отвечает за важнейшие функции, необходимые для нормального роста и развития плода. Она защищает плод от травмы брюшной полости матери, предотвращает сдавливание пуповины, обладает антибактериальными свойствами против инфекций, служит резервуаром жидкости и питательных веществ для плода, предоставляет должное пространство и ростовые факторы, необходимые для нормального развития его легких, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта.
Маловодие может отразиться следующими серьезными нарушениями у плода:
- синдромом Поттера: деформация конечностей и лица (формирование плоского носа и вдавленного подбородка), гипоплазия (недоразвитость) легких;
- замедлением роста;
- преждевременными родам;
- внутриутробной гибелью плода.
Вышеуказанные неблагоприятные события отмечаются в среднем через несколько дней или недель после применения нестероидных противовоспалительных препаратов во время беременности. Хотя в редких случаях с маловодием сталкиваются по прошествии 48 часов после назначения НПВП.
Состояние олигогидрамниона обычно обратимо (но не всегда!) при прекращении приема НПВП.
Если назначения НПВП в период 20–30 недель беременности никак не избежать, следует ограничить их дозу самой низкой эффективной и следовать как можно более коротким курсом лечения. Опять же, болеутоляющий и жаропонижающий парацетамол (ацетаминофен, acetaminophen) вполне себе безопасен во время беременности (хотя и существуют риски развития у родившегося ребенка астмы или синдрома дефицита внимания и гиперактивности [СДВГ]).
Кроме того, не следует забывать: применение НПВП, начиная с 30-й недели и далее во время беременности, повышает риск преждевременного закрытия артериального протока плода. Это ведет к объемной перегрузке легочного кровообращения, заканчивающейся стойкой легочной гипертензией плода или его смертью.
Настоящие рекомендации не относятся к равно как низкодозовому 81-мг аспирину, который назначается беременным при определенных состояниях, так и НПВП в виде глазных капель.
Список нестероидных противовоспалительных препаратов
Список небезопасных НПВП, упомянутых американским регулятором в контексте вреда для беременных и плода, включает следующие лекарственные средства:
- аспирин (aspirin);
- диклофенак (diclofenac);
- дифлунизал (diflunisal);
- ибупрофен (ibuprofen);
- индометацин (indomethacin);
- кетопрофен (ketoprofen);
- кеторолак (ketorolac);
- меклофенамат (meclofenamate);
- мелоксикам (meloxicam);
- мефенамовая кислота (mefenamic acid);
- напроксен (naproxen);
- оксапрозин (oxaprozin);
- пироксикам (piroxicam);
- сулиндак (sulindac);
- толметин (tolmetin);
- фенопрофен (fenoprofen);
- флурбипрофен (flurbiprofen);
- целекоксиб (celecoxib);
- этодолак (etodolac).
При этом, однако, следует понимать, что небезопасными для беременных и плода считаются все без исключения НПВП, поскольку их основной механизм действия в целом одинаков: НПВП ингибируют циклооксигеназу (COX), подавляя обе изоформы этого фермента — COX-1 и COX-2.
Вот почему уместно привести список (далеко неполный) других нестероидных противовоспалительных препаратов, вредных во время беременности:
- азапропазон (azopropazone);
- алклофенак (aceclofenac);
- алминопрофен (alminoprofen);
- анальгин (метамизол, metamizole);
- ацеклофенак (aceclofenac);
- ацеметацин (acemetacin);
- ацетилсалицилат лизина (lysine acetylsalicylate);
- беноксапрофен (benoxaprofen);
- бромфенак (bromfenac);
- бумадизон (bumadizone);
- буфексамак (bufexamac);
- валдекоксиб (valdecoxib);
- дексибупрофен (dexibuprofen);
- декскетопрофен (dexketoprofen);
- дифенпирамид (difenpiramide);
- дроксикам (droxicam);
- зомепирак (zomepirac);
- ибупроксам (ibuproxam);
- изоксикам (isoxicam);
- индопрофен (indoprofen);
- кебузон (kebuzone);
- клониксин (clonixin);
- клофезон (clofezone);
- ликофелон (licofelone);
- локсопрофен (loxoprofen);
- лоназолак (lonazolac);
- лорноксикам (lornoxicam);
- лумиракоксиб (lumiracoxib);
- меклофенамовая кислота (meclofenamic acid);
- мофебутазон (mofebutazone);
- набуметон (nabumetone);
- напроксцинод (naproxcinod);
- нимесулид (nimesulide);
- нифлумовая кислота (niflumic acid);
- оксаметацин (oxametacin);
- оксифенбутазон (oxyphenbutazone);
- парекоксиб (parecoxib);
- пирпрофен (pirprofen);
- проглуметацин (proglumetacin);
- рофекоксиб (rofecoxib);
- салсалат (salsalate);
- супрофен (suprofen);
- теноксикам (tenoxicam);
- тиапрофеновая кислота (tiaprofenic acid);
- толфенамовая кислота (tolfenamic acid);
- фенбуфен (fenbufen);
- фенилбутазон (phenylbutazone);
- фентиазак (fentiazac);
- флуноксапрофен (flunoxaprofen);
- флурбипрофен (flurbiprofen);
- флуфенамовая кислота (flufenamic acid);
- эторикоксиб (etoricoxib).
Научная база
Эксперты FDA изучили медицинскую литературу и записи системы отчетов о нежелательных явлениях FAERS на предмет случаев олигогидрамниона или неонатальной почечной недостаточности, которые были бы связаны с применением нестероидных противовоспалительных препаратов во время беременности.
Обзор медицинской литературы, включая отдельные клинические случаи, рандомизированные контролируемые испытания и наблюдательные исследования, показал, что олигогидрамнион в основном развивался в течение третьего триместра. Однако множественные случаи засвидетельствовали его более раннюю манифестацию — приблизительно на 20-й неделе беременности. Низкий уровень амниотической жидкости при использовании НПВП отмечался в различные периоды времени после их назначения, варьируя от 48 часов до нескольких недель. В большинстве случаев состояние маловодия прекращалось в течение периода от 72 часов до 6 дней после отмены НПВП. В ряде случаев олигогидрамнион пропадал после прекращения использования НПВП и возвращался после возобновления лечения при помощи того же НПВП. В некоторых случаях маловодие не возвращалось после того, как какой-либо конкретный НПВП был отменен с последующим назначением другого НПВП.
В медицинской литературе были обнаружены 20 отдельных случаев и их серий, описывающих начало почечной недостаточности у новорожденных (в первые дни после рождения), которые подверглись действию НПВП в матке. Продолжительность такого лекарственного воздействия варьировалась от 2 дней до 11 недель.Степень тяжести почечной недостаточности характеризовалась широким диапазоном: от нормализации за 3 дня до стойкой анурии, потребовавшей диализа и/или обменного переливания. Из 11 смертельных случаев 8 новорожденных умерли непосредственно по причине почечной недостаточности или в результате осложнений диализа.
В базе данных FAERS (по 21 июля 2017 года) выявлены 35 случаев олигогидрамниона или неонатальной почечной недостаточности, ассоциированных с применением НПВП во время беременности. Были идентифицированы 32 случая олигогидрамниона, в том числе 8 случаев олигогидрамниона с неонатальной почечной недостаточностью и 3 случая последней без олигогидрамниона. Во всех случаях сообщалось о серьезных последствиях. Так, 5 случаев закончились летальными исходами, непосредственно связанными с неонатальной почечной недостаточностью. Во всех случаях была отмечена временная связь НПВП с маловодием или нарушением функции почек, причем олигогидрамнион развивался уже на 20-й неделе беременности. В 11 случаев была зафиксирована положительная реакция на отмену НПВП: объем амниотической жидкости возвращался к норме. Во всех 11 случаях неонатальной почечной недостаточности новорожденный появился на свет преждевременно — на сроках до 37-й недели беременности.
