Главное
Необычайно агрессивная маркетинговая машина «Рош» (Roche) весьма быстро толкает «Окревус» (Ocrevus, окрелизумаб) вперед. За первые четыре квартала коммерческой доступности препарат заработал 1,35 млрд долларов. Стремительный взлет продаж и высочайший спрос определены тем, что окрелизумаб не только подходит пациентам с рецидивирующими формами рассеянного склероза, но и стал первым и единственным лекарственным средством, разрешенным в терапии первично-прогрессирующей формы этого заболевания. Под рецидивирующим в данном случае понимается рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (85% случаев первоначальной постановки диагноза) и вторично-прогрессирующий рассеянный склероз с рецидивами.
Институт качества и эффективности здравоохранения Германии (IQWiG), который проводит всестороннюю экспертную оценку медицинских подходов и практик, причем без ангажирования со стороны фармацевтических компаний, решил удостовериться в эффективности и безопасности «Окревуса». Заключения, которые выходят из стен этого учреждения, носят рекомендательный характер, однако отрасль и правительственные структуры прислушиваются к ним с должным вниманием.
Специалисты, проанализировавшие статистические данные «Рош», а также других исследователей, выяснили, насколько хорошо и безопасно окрелизумаб, если сравнивать его с интерфероном бета-1a, срабатывает среди отдельных подгрупп пациентов, включая невысокоактивный и высокоактивный рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз и ранний первично-прогрессирующий рассеянный склероз. Результаты свидетельствуют, что «Окревус» по ряду параметров оказался не лучше интерфероновой терапии. Выводы экспертов сурово реалистичны: окрелизумаб несет явные преимущества только для конкретной категории больных рассеянным склерозом.
Подробности
Швейцарский фармгигант настойчиво напирает на пользу применения «Окревуса», подчеркивая его усиленную эффективность по отношению к «Ребифу» (Rebif, интерферон бета-1a), продвигаемому «Мерк КГаА» (Merck KGaA). Более того, дополнительные исследования «Рош» свидетельствуют, что отказ от интерфероновой терапии в пользу окрелизумаба выражается в быстром и устойчивом улучшении множества показателей, включающих равно как клинические проявления рецидивирующего рассеянного склероза, так и его патофизиологические критерии.
Утверждается, что окрелизумаб благотворно влияет на когнитивные функции и уменьшает степень поражения тканей головного мозга.
Показано также, что назначение «Окревуса» способствует снижению частоты прогрессирования инвалидизации вне зависимости от возраста и пола пациентов, хотя подобная, полностью непротиворечивая для демографического профиля больных, эффективность не выявлена в разрезе иных особенностей заболевания.
Авторы исследования провели весьма сложную работу в отношении анализа большого массива данных. Для этого была применена специфическая матрица решений, не лишенная к тому же определенных методологических недостатков. Как бы то ни было, для простоты восприятия результатов анализа мы облекли их в табличную форму подачи, дихотомически указав, характеризуется ли назначение окрелизумаба тем или иным преимуществом перед интерфероном бета-1a. За подробными статистическими выкладками с дополнительной информацией и комментариями следует обращаться к прилагаемому отчету.
Итак, посмотрим, что выяснило независимое сравнение «Окревуса» с «Ребифом» среди взрослых пациентов с невысокоактивным рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, которые прежде не получали либо уже лечились какими-либо препаратами, изменяющими течение заболевания (ПИТРС).
Для проведения анализа были исключены участники с высокой активностью рассеянного склероза, подразумевающей наличие хотя бы одного рецидива и/или разрастания очагов поражения головного мозга на T1-взвешенных МРТ-изображениях с контрастированием гадолинием, зафиксированных за год до начала клинических испытаний OPERA I и OPERA II фазы III, несмотря на минимум шестимесячный прием ПИТРС.
Есть ли у «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) преимущества перед «Ребифом» (Rebif, интерферон бета-1a) среди взрослых пациентов с невысокоактивным рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом?
| Показатель | Преимущества «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) | |
|---|---|---|
| Общая летальность | нет | |
| Течение заболевания | Рецидивы (шкала EDSS) | ≥ 40 лет: нет |
| Подтвержденное прогрессирование инвалидизации (EDSS) | нет | |
| Тяжесть инвалидизации (MSFC-z) | нет | |
| Утомляемость (mFIS) и общее состояние здоровья (EQ-5D VAS) | нет | |
| Качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (SF-36) | нет | |
| Побочные эффекты | Серьезные нежелательные реакции | ≥ 40 лет: нет |
| Прекращение лечения из-за побочных эффектов | нет | |
| Гриппоподобные заболевания или реакции в месте инъекции | да | |
| Реакции на инфузии | хуже | |
| Инфекционные и паразитарные заболевания или депрессия | нет |
Критерий отбора пациентов по возрасту младше или старше 40 лет можно объяснить следующим. Согласно данным ВОЗ, в большинстве случаев рассеянного склероза первые симптомы заболевания проявляются между 25,3 и 31,8 годами жизни; средний возраст дебюта составляет 29,2 лет. Оценки Международной федерации рассеянного склероза (MSIF) аналогичны: средний возраст манифестации равен 29,6 годам. По мере прогрессирования болезни тяжесть патологических процессов нарастает, а сопутствующие им патоморфологические изменения в центральной нервной системе накапливаются в трагических масштабах. Чем старше пациент, тем сложнее его организму и любым лекарственным соединениям бороться с рассеянным склерозом.
Выводы следующие: существуют весомые доказательства положительного воздействия «Окревуса» в сравнении с интерфероновой терапией на пациентов младше 40 лет с диагнозом невысокоактивного рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза, проявляющегося в уменьшении числа рецидивов вне зависимости от предшествовавшего лечения. Для лиц старше 40 лет применение окрелизумаба несет незначительные преимущества перед назначением интерферона бета-1a.
Анализ эффективности и безопасности «Окревуса» у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, который характеризуется высокой активностью без оглядки на назначение ПИТРС, показал, что окрелизумаб благотворно влияет на уменьшение частоты рецидивов, если сравнивать с терапией «Ребифом».
Есть ли у «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) преимущества перед «Ребифом» (Rebif, интерферон бета-1a) среди взрослых пациентов с высокоактивным рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом?
| Показатель | Преимущества «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) | |
|---|---|---|
| Общая летальность | нет | |
| Течение заболевания | Рецидивы (шкала EDSS) | да |
| Подтвержденное прогрессирование инвалидизации (EDSS) | нет | |
| Тяжесть инвалидизации (MSFC-z) | нет | |
| Утомляемость (mFIS) и общее состояние здоровья (EQ-5D VAS) | нет | |
| Качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (SF-36) | нет | |
| Побочные эффекты | Серьезные нежелательные реакции и прекращение лечения из-за побочных эффектов | нет |
| Гриппоподобные заболевания | да | |
| Реакции в месте инъекции | нет | |
| Реакции на инфузии, инфекционные и паразитарные заболевания | хуже | |
| Депрессия | нет |
Наконец, «Окревус» прошел процедуру сравнения с оптимальной поддерживающей терапией (наилучшие из возможных способов медикаментозного и немедикаментозного устранения симптомов заболевания и улучшения качества жизни) при раннем первично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Напомним: «Рош» позиционирует окрелизумаб первым и пока единственным лекарственным средством, одобренным при данной форме рассеянного склероза, которая характеризуется агрессивностью течения и высокой степенью инвалидизации.
В клинических испытаниях ORATORIO фазы III первичной конечной точкой было установлено время до манифестации прогрессирования инвалидизации, которое должно быть подтверждено при неврологической оценке минимум 12 недель спустя после начала лечения. Засвидетельствовано 24-процентное (относительно плацебо) снижение риска 12-недельного прогрессирования инвалидизации. В экспертном заключении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по регистрационному досье окрелизумаба приводятся также сведения о 24-недельном прогрессировании инвалидизации, уменьшение риска которого заявлено на уровне 25%.
Между тем 21% и 34% пациентов в группах окрелизумаба и плацебо не завершили клинические исследования. Если такие участники сталкивались с прогрессированием инвалидизации, но не получали подтверждение этого факта ввиду выбывания из испытаний, «Рош» применяла две заместительные стратегии, направленные на восполнение недостающих для статистического анализа данных. В рамках первой стратегии указанные пациенты рассматривались в статусе неподтвержденного прогрессирования и не включались в анализ. Вторая стратегия предусматривала наделение их статусом подтвержденного прогрессирования в день, когда терапия была прервана, с последующим включением в анализ. Очевидно, что применявшиеся суррогатные методы анализа не свидетельствуют о безоговорочной достоверности выводов, но и не порочат их в той же степени.
Для 12- и 24-недельного подтвержденного прогрессирования инвалидизации первая стратегия не выявила статистически значимой разницы между группой «Окревуса» и контрольной группой, тогда как вторая стратегия установила статистически существенное преимущество препарата «Рош». Вследствие такого расхождения показатель эффективности окрелизумаба по части сдерживания прогрессирования инвалидизации нельзя считать надежным.
Опять же в вышеупомянутом заключении экспертов FDA прямо говорится об отсутствии убедительных доказательств того, что «Окревус» эффективен при первично-прогрессирующем рассеянном склерозе с точки зрения сокращения периодов инвалидизации длительностью 12 и 24 недели. Абсолютное уменьшение пропорции пациентов с 12- и 24-недельной подтвержденной инвалидизацией оказалось менее 5%; свыше 30% пациентов удовлетворили критерию подтвержденного прогрессирования инвалидизации после двух лет назначения окрелизумаба.
Нет также достоверных указаний на то, что окрелизумаб несет клинически значимую пользу при долгосрочной инвалидизации, оцениваемой по шкале оценки степени инвалидизации (EDSS) и тестом самостоятельного прохождения 25 футов на время (T25-FW) — после двух лет лечения. В отсутствии научно-обоснованных данных, подтверждающих результативность применения препарата, существует значительная неопределенность, обеспечивает ли назначение «Окревуса» сокращение промежуточных периодов инвалидизации в популяции пациентов с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом.
И всё же высокая неудовлетворенная медицинская потребность и отсутствие каких-либо лекарственных средств для ведения первично-прогрессирующего рассеянного склероза оправдывают, по мнению экспертов FDA, одобрение «Окревуса» для соответствующей терапии. Что и было сделано регуляторами США, Европы, России и других регионов.
Есть ли у «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) преимущества перед оптимальной поддерживающей терапией среди взрослых пациентов с ранним первично-прогрессирующим рассеянном склерозе?
| Показатель | Преимущества «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб) | |
|---|---|---|
| Общая летальность | нет | |
| Течение заболевания | Подтвержденное прогрессирование инвалидизации (EDSS) | результаты двойственные |
| Тяжесть инвалидизации (MSFC-z) | нет | |
| Утомляемость (mFIS) и общее состояние здоровья (EQ-5D VAS) | нет | |
| Качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (SF-36) | нет | |
| Побочные эффекты | Серьезные нежелательные реакции и прекращение лечения из-за побочных эффектов | нет |
| Реакции на инфузии | хуже | |
| Инфекционные и паразитарные заболевания | нет | |
| Депрессия | нет |
По итогам авторами исследования ставится резонный вопрос: способен ли «Окревус» оказать положительный эффект у больных ранним первично-прогрессирующим рассеянным склерозом, проявляющийся в виде значимого уменьшения риска столкновения с прогрессированием инвалидизации? Или при этой форме заболевания нет существенных преимуществ применять окрелизумаб и правильнее придерживаться оптимальной поддерживающей терапии?
Комментарии российского представительства «Рош»
Сфера применения препарата окрелизумаб ограничена определенной подгруппой пациентов с рассеянным склерозом, и выбор терапии — это исключительно клиническое решение, к которому разработан ряд подходов. Для уточнений в отношении препарата окрелизумаб см.: регистрационное удостоверение; клинические рекомендации по применению препарата окрелизумаб (РОКИРС); клинические рекомендации (ECTRIMS/EAN 2018); клинические рекомендации (AAN 2018).
В инструкции по медицинскому применению, размещенной на сайте FDA, отмечено, что по результатам клинического исследования ORATORIO пациенты с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом, получавшие окрелизумаб, отличались статистически значимо большим периодом до прогрессирования инвалидизации, подтвержденного в течение 12 и 24 недель от начала исследования, в сравнении с пациентами, получавшими плацебо.
Мнение экспертного коллектива Mosmedpreparaty.ru отличается от мнения «Рош». Последняя, придерживающаяся традиционной для любого фармпроизводителя формы комментариев, никогда не выскажется прямо по какому-либо спорному вопросу. Потому что это бизнес, законы которого непреложны: никогда не делай того, что может помешать извлечению прибыли.
Дополнительные материалы
Ocrelizumab (multiple Sklerose). Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). [PDF]
Ocrelizumab (multiple Sklerose). Kurzfassung der Nutzenbewertung. IQWiG. [PDF]
Здравствуйте . У меня вопрос. Если Окревус по каким либо причинам прекратить принимать,возможно начать принимать другой ПИТРС?
Добрый день. Задайте вопрос иначе: если не принимать другой ПИТРС, изменится ли течение рассеянного склероза?