ВОЗ: антиковидная плазма бесполезна в лечении коронавируса

Плазма реконвалесцентов более эффективна, как предполагается, на самых ранних стадиях заболевания. Как только инфекция прогрессировала до такого состояния, когда произошло повреждение органов и имеют место быть иные последствия массивного воспаления, нельзя со всей уверенностью утверждать, что плазма окажется полезной, поскольку она работает против инфекционного патогена, а не осложнений, им вызываемых.

Имеющиеся данные свидетельствуют что в реконвалесцентной плазме, собранной у выживших после коронавирусной инфекции COVID-19, содержатся специфические рецептор-связывающие домен (RBD) антитела с мощной противовирусной активностью. Между тем до конца неизученными остаются моменты, имеющие отношение к эффективным титрам нейтрализующих антител против нового коронавируса SARS-CoV-2, оптимальному периоду времени для донорства антиковидной плазмы, классу тяжести пациентов с COVID-19, которые могли бы извлечь максимальную терапевтическую пользу от ее применения.

В довакцинную эру реконвалесцентая плазма применялась в ходе профилактики и лечения как бактериальных, так и вирусных заболеваний, как то: респираторных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis, Haemophilus influenzae), дифтерии, столбняка, клостридиальных инфекций (Clostridium botulinum, C. difficile), вирусных инфекций (гепатита A, гепатита B, цитомегаловируса, бешенства, кори, клещевого энцефалита и др.).

 

Антиковидная плазма: удручающие выводы

Выводы ВОЗ отталкиваются от результатов метаанализа, охватившего данные 16 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), участие в которых приняли свыше 16 тыс. пациентов с нетяжелым, тяжелым и критическим течением коронавирусной инфекции COVID-19.

 

Пациенты с нетяжелым ковидом

Согласно метаанализу данных 4 РКИ (n=1602), назначение реконвалесцентной плазмы не оказало значимого влияния на летальность в сравнении со стандартным лечением ковида: отношение шансов (odds ratio, OR) 0,83 (95% ДИ: 0,43–1,46), абсолютная разница проявилась в уменьшении летальных исходов на 1 смерть на 1000 пациентов.

Плазма доноров не снизила вероятность в необходимости механической вентиляции легких: OR 0,71 (95% ДИ: 0,18–1,77), абсолютная разница проявилась в уменьшении числа таких пациентов на 2 на 1000 больных.

Степень достоверности приведенных доказательств выставлена как умеренная ввиду опасений относительно серьезного риска предвзятости во включенных исследованиях.

 

Пациенты с тяжелым ковидом

Данные метаанализа, объединившие результаты 10 РКИ (n=14366), показали, что плазма реконвалесцентов оказала небольшое или нулевое влияние на летальность в сравнении со стандартным лечением ковида: OR 0,92 (95% ДИ: 0,70–1,12), абсолютная разница проявилась в уменьшении летальных исходов на 9 смертей на 1000 пациентов.

Достоверность доказательств была оценена как низкая из-за непрямолинейности, риска предвзятости и неточности.

Антиковидная плазма также не повлияла на следующие исходы:

• снижение вероятности подключения к механической вентиляции легких: OR 0,92 (95% ДИ: 0,70–1,12) — 5 РКИ (n=623);
• сокращение времени до разрешения симптомов: на 0 дней меньше — 3 РКИ (n=472);
• сокращение продолжительности пребывания в больнице: на 0,7 дня меньше — 7 РКИ (n=1015);
• уменьшение числа дней без искусственной вентиляции легких: на 0,7 дня меньше — 3 РКИ (n=2859).

Все доказательства с низкой степенью достоверности.

 

Пациенты с любой тяжестью ковида

Согласно метаанализу, добавление к стандартной терапии плазмы доноров, выздоровевших после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, не связано с ростом следующих рисков, как то:

• трансфузионное острое повреждение легких: различие рисков (risk difference, RD) на 0 меньше на 1000 пациентов — 4 РКИ (n=1365);
• трансфузионная циркуляторная перегрузка: RD на 5 больше на 1000 пациентов — 4 РКИ (n=1442);
• аллергические реакции: OR 3,25 (95% 1,27–9,30) — 8 РКИ (n=15243).

Все доказательства умеренной степени достоверности.

Исследователи предопределили три подгруппы пациентов, представляющие интерес для метаанализа: возраст (меньше 70 лет против старше 70 лет), тяжесть ковида на момент начала лечения (нетяжелая против тяжелой и критической), терапевтическая доза (повышенный титр донорских антител против пониженного). В большинстве подгрупп не было собрано достаточного объема данных для проведения подгруппового анализа. В тех подгруппах, где данные всё же имелись, значительных подгрупповые эффекты не были обнаружены по таким критериям, как тяжесть заболевания (p=0,80) или возраст (p=0,84) в отношении смертельных исходов, тяжесть заболевания (p=0,17) в отношении механической вентиляции легких.

 

Комментарии

Эксперты ВОЗ настоятельно не рекомендуют применять плазму реконвалесцентов для лечения пациентов с нетяжелой формой коронавирусной инфекции COVID-19.

Плазма доноров не продемонстрировала положительного эффекта ни для какого из важных клинических исходов при нетяжелом ковиде. Учитывая, что реконвалесцентная плазма требует существенных ресурсов (включая время и стоимость), связанных с выявлением потенциальных доноров и их тестированием для установления адекватного титра антител против нового коронавируса SARS-CoV-2, сбором донорской плазмы, ее хранением, транспортировкой и переливанием пациентам, в настоящее время не существует никаких оправданий для ее применения. Учитывая огромное количество пациентов с нетяжелым ковидом и низкую частоту клинически важных событий среди таких больных, применение реконвалесцентной плазмы в больших масштабах было бы сомнительным.

Эксперты ВОЗ не рекомендуют применять плазму реконвалесцентов для лечения пациентов с тяжелой или критической формой коронавирусной инфекции COVID-19 — за исключением ее изучения в рамках клинических исследований.

Донорская плазма не оказала положительных эффектов на важные клинические исходы при ковиде, протекающем в тяжелой или критической формой. И хотя назначать плазму реконвалесцентов в условиях стационара существенно удобнее, чем в амбулаторных условиях, ее применение по-прежнему требует значительных ресурсов и времени. Поскольку собранные доказательства характеризуются низкой степенью достоверности, специалисты ВОЗ полагают, что было бы уместным проведение дополнительных клинических испытаний реконвалесцентной плазмы, которые бы устранили неопределенность в отношении ее эффективности.

 

Почему антиковидная плазма не работает

Антиковидная плазма, возможно, и работает, если бы не ряд обстоятельств, решительно затрудняющих процесс точного установления пределов ее эффективности.

Во-первых, процедура получения плазмы весьма трудоемка, поскольку требует сдачи крови выздоровевшими донорами, ее обработки, формирования соответствующих пулов плазмы, распределения по дозам, и, наконец, введения пациентам. Никакой из указанных этапов по сути не обременителен, но в совокупности отяготителен.

Во-вторых, с учетом того, сколько антиковидной плазмы требуется вводить пациентам, необходимо большое число ее доноров.

В-третьих, что самое, пожалуй, важное, уровень нейтрализующих антител в забираемой у доноров плазме варьируется в широчайшем диапазоне. И потому осуществляется формирование ее пулов, когда, к примеру, плазма с высокой концентрацией антител разбавляется таковой с низкой. И не факт, что каждый донор проходит соответствующих скрининг на уровень антител. В итоге вполне реальна ситуация, когда в какой-либо дозе антиковидной плазмы окажется попросту недостаточно антител.

В-четвертых, есть немало претензий к самим клиническим испытаниям, которые оценивали эффективность плазмы реконвалесцентов.

 

---

Как бы то ни было, с учетом множества вышеобозначенных практических и методологических проблем, рисуется следующая картина: вместо изучения антиковидной плазмы следует направить отраслевые усилия на разработку как новых моноклональных антител, специфически спроектированных против SARS-CoV-2, так и новых низкомолекулярных препаратов, эффективных в лечении ковида, недорогих в производстве и удобных в применении.