Коротко
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в ускоренном порядке рассмотрит поданное «Новартис» (Novartis) регистрационное досье на «Золгенсма» (Zolgensma, онасемноген абепарвовек), предназначенный для лечения спинальной мышечной атрофии (SMA) типа I. Регулятор должен вынести вердикт в мае 2019 года. Европейский и японский регулятор также определяться с одобрением новинки к середине следующего года.
- Спинальная мышечная атрофия — группа редких (9,1 случай на 100 тыс.) генетических заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией спинного мозга и моторных нейронов ствола мозга, что отражается гипотонией, атрофией скелетных мышц и общей слабостью. Существует четыре типа спинальной мышечной атрофии: тип I (4,1 случай на 100 тыс.), как самый тяжелый (смерть наступает от невозможности самостоятельно дышать), манифестирует до достижения шестимесячного возраста, другие проявляются по мере взросления. Патология вызывается потерей или дисфункцией (делецией, перестройкой или мутацией) в гене выживаемости моторных нейронов 1 (SMN1). Почти все пациенты (95–98%) гомозиготны по дефектному гену SMN1, то есть оба родителя являются носителями рецессивного генетического нарушения.
- Онасемноген абепарвовек (onasemnogene abeparvovec) представляет собой генотерапевтическое лечение, после единственной дозы обеспечивающее замену отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию. Итогом становится нормальная выработка белка SMN — и соответствующее исцеление спинальной мышечной атрофии. Всё бы ничего, но «Новартис» рассчитывает зарядить устрашающий ценник на «Золгенсма», выставив его в пределах 4–5 млн долларов.
Подробности
Генотерапия при помощи онасемногена абепарвовека предполагает аденовирусную доставку в организм трансгена SMN, кодирующего полностью функциональный белок SMN и встраивающегося в ядра моторных нейронов. Благодаря способности пересекать гематоэнцефалический барьер подтверждена экспрессия SMN в мотонейронах на всём протяжении головного и спинного мозга. Использование энхансера цитомегаловируса и куриного бета-актина в качестве гибридного промотора позволяет надеяться на быструю и устойчивую экспрессию SMN.
«Новартис» получила онасемноген абепарвовек (AVXS-101) в ходе приобретения за 8,7 млрд долларов разработавшей его «Авексис» (AveXis).
Клинические исследования START фазы I проверили безопасность и эффективность «Золгенсма» на 15 пациентах со спинальной мышечной атрофией типа I. Испытуемые, заболевание которых должно было манифестировать до возраста 6 месяцев, прошли тестирование для подтверждения биаллельных делеций SMN1, наличия двух копий гена выживаемости мотонейронов 2 (SMN2), отсутствия модификации c.859G>C в экзоне 7. Генотерапевтический «Золгенсма» был однократно внутривенно введен: когорта 1 (n=3) получила низкую дозу препарата, когорта 2 (n=12) — высокую.
По истечении 24 месяцев наблюдения все 15 пациентов (100%) не только остались в живых, но и сохраняли бессобытийный статус, то есть не столкнулись ни с летальным исходом, ни с искусственной вентиляцией легких продолжительностью 16 часов и более ежедневно на протяжении двух недель и дольше. Разве что самым распространенным побочным явлением терапии стало повышение уровня печеночных ферментов. Для сравнения: если оставлять болезнь без какого-либо лечения, двухлетняя бессобытийная выживаемость не превышает 8%.
Двухлетние данные по когорте 2 следующие:
- 91,7% пациентов (n=11/12) могли удерживать голову в поднятом состоянии не менее трех секунд и сидеть без поддержки не менее пяти секунд;
- 83,3% (n=10/12) могли находиться в сидячем состоянии без сторонней поддержки в течение десяти секунд и дольше;
- 75,0% (n=9/12) продемонстрировали способность сидения без какой-либо поддержки на протяжении полминуты и больше;
- 16,7% (n=2/12) показали, что им по силам самостоятельно стоять, ходить с чьей-либо помощью или самостоятельно;
- из десяти пациентов, которым изначально не требовалась ежедневная неинвазивная искусственная вентиляция легких, семь сохранили данный статус;
- все участники столкнулись с распространенными в детском возрасте респираторными заболеваниями, которые, однако, в случае спинальной мышечной атрофии 1 типа обычно заканчиваются трахеостомией или смертью. Между тем все пациенты перенесли соответствующую госпитализацию без трахеостомии или необходимости в постоянной искусственной вентиляции легких.
- из семи больных, изначально не получавших энтеральное питание, только одному пришлось временно проводить кормление через зонд ввиду заживления раны в ходе тяжелого восстановительного периода после операции по поводу сколиоза. Четыре из пяти пациентов, находившихся на энтеральном питании, смогли перейти на стандартное кормление через рот;
- у всех пациентов отмечены статистически значимые улучшения моторных функций: средний рост балла по шкале младенческих нейромышечных заболеваний теста Детской больницы Филадельфии (CHOP INTEND) составил 9,8 и 15,4 пунктов (p<0,001) — соответственно в 1-й и 3-й месяцы после лечения;
- у 91,7% участников (n=11/12) засвидетельствован балл CHOP INTEND ≥ 50, к которому они вышли к течение двух лет наблюдений. Общая клиническая практика такова, что нелеченная спинальная мышечная атрофия типа 1 у детей шести месяцев и старше не позволяет перешагнуть планку в 40 баллов по шкале CHOP INTEND — более того, в период 6–12 месяцев отмечается снижение на усредненных 10,7 баллов.
Продолжается изучение «Золгенсма», на этот раз вводимого интратекально: в случае спинальной мышечной атрофии типа II и III у детей и взрослых либо типа I с поздней манифестацией.
По-прежнему открытым остается вопрос с длительностью периода исцеления болезни: проведенные клинические испытания слишком коротки, чтобы можно было безоговорочно заявлять о полном излечении, которое сохранится на протяжении всей жизни пациента. Не исключено, со временем экспрессия SMN будет снижаться, притом что повторить генотерапевтическую процедуру не представляется возможным ввиду вероятности формирования антител против капсидных белков аденовирусного вектора. Опять же с взрослением ребенка фенотип спинальной мышечной атрофии может масштабироваться, поражая другие органы и ткани, а в настоящее время неизвестно, воздействует ли положительно генотерапия на клетки других типов.
Как полагает «Новартис», справедливая стоимость лечения при помощи «Золгенсма» находится в пределах 4–5 млн долларов. Никакая точная цена еще не установлена — речь идет о рассуждениях относительно экономически выгодной цены, выбор которой фамротрасль объясняет для системы здравоохранения в попытках сократить и без того громадные расходы последней.
Можно подумать, что швейцарский фармгигант сошел с ума, однако всё тщательно подсчитано. Компания из Базеля исходила из фармакоэкономической модели эффективности затрат, накапливающихся за десять лет лечения, отдача от которого проявляется в добавленных годах жизни с поправкой на ее качество (QALY). Если прейскурантная цена «Золгенсма» установлена в 4 млн долларов, показатель QALY выходит к 13,3 годам, и это вполне укладывается в стоимость пожизненного лечения редких заболеваний.
К примеру, «Спинраза» (Spinraza, нусинерсен), первый в мире препарат против спинальной мышечной атрофии, обходится в 750 тыс. долларов за первый год лечения, а затем по 375 тыс. долларов за каждый последующий год, что превращается в 4,1 млн долларов за десять лет терапии. И всё же экспертные структуры, занимающиеся оценкой стоимости технологий, обычно отталкиваются от 100–150 тыс. долларов как стоимости одного QALY.
Следует понимать, что в Соединенных Штатах столь возмутительные суммы редко выплачиваются из кармана самих пациентов: большинство граждан располагают медицинской страховкой, почти полностью покрывающей все расходы. Хотя иногда страховщики отказываются включать в свои формуляры те лекарства, которые, по их мнению, стоят слишком дорого с учетом приносимой ими пользы.
С недавних пор спинальная мышечная атрофия включена в список заболеваний, рекомендованных для скрининга на их наличие у всех новорожденных в США. Другими словами, «Новартис» получила возможность предлагать «Золгенсма» каждому пациенту с только что поставленным диагнозом.
Больных спинальной мышечной атрофией типа I насчитывается в США где-то 1300 человек. Если у «Золгенсма»получится их всех охватить, заработок «Новартис» составит 5,2 млрд долларов. Доходы резко пойдут вверх, когда примнут пациенты со спинальной мышечной атрофией типа II и III типа: совокупная популяция таковых охватывает приблизительно 7,7–8,6 тыс. человек. А ведь еще есть щедрые Европа и Япония, готовые платить любые деньги за исцеляющую терапию.
Как бы то ни было, нельзя исключать и того варианта, что «Новартис» окажется благоразумнее, и 4 млн долларов — лишь заблаговременная попытка показать, что сверхстоимость генотерапии не является чем-то заоблачным. Предположим, «Золгенсма» будет стоить гораздо дешевле: к примеру, 2,5 млн долларов, плюс гарантия — по аналогии с первой в мире CAR-T-терапией «Кимрайа» (Kymriah, тисагенлеклейсел) — возврата денег, если лечение не подействует. К слову, «Новартис» просит за «Кимрайа» 475 тыс. долларов, притом что справедливая цена лечения составляет 1,6 млн долларов. Без оглядки на ценность жизней, в особенности детских, уже наступило время перемен и пересмотра существующих ценовых парадигм, ведь в мир начали приходить по-настоящему целительные лекарства, излечивающие рак, редкие болезни, слепоту…
Фармкомпании постепенно готовят сообщество к переменам в ценообразовании. Так, «Спарк терапьютикс» (Spark Therapeutics) хочет 850 тыс. долларов за «Лукстурна» (Luxturna, воретиген непарвовек) — первый одобренный в США генотерапевтический препарат, который предназначен для лечения потери зрения из-за наследственной дистрофии сетчатки, вызванной биаллельной мутацией гена RPE65. По мнению отраслевых экспертов, «Солид байосайенсиз» (Solid Biosciences) и «Сарепта терапьютикс» (Sarepta Therapeutics), занимающиеся генотерапевтическим исцелением мышечной дистрофии Дюшенна, не постесняются потребовать 2 млн долларов за одну инъекцию своих грядущих лекарств. В аналогичном стремлении озолотиться не откажет себе и «Аудентес терапьютикс» (Audentes Therapeutics), пробующая силы в генотерапевтическом излечении X-сцепленной миотубулярной миопатии: аппетиты здесь могут дойти до почти 5 млн долларов за дозу.
Согласно прогнозам EvaluatePharma, к 2024 году в продаже будут находиться 68 генотерапевтических лекарств, которые тогда же заработают 16 млрд долларов. Но вылечить они способы лишь крошечную долю от известных 6 тыс. моногенных заболеваний. Так что у биотехнологической отрасли работы невпроворот.
Ожидания от генной терапии местами перегреты, но идут в контексте миграции фармотрасли к редким заболеваниям: во-первых, гораздо легче получить регуляторное одобрение на орфанный препарат, во-вторых, страховщики охотнее соглашаются оплачивать стоимость лечения ввиду узкой популяции подходящих пациентов. Вместе с тем рыночная доля медикаментов против редких болезней всё еще весьма скромна: приблизительно 10% из затрат на приобретение рецептурных препаратов, что эквивалентно 1% от общих расходов в размере 3,7 трлн долларов, которые будут пущены на здравоохранение в США в 2018 году.
