Главное
«Мерк и Ко» (Merck & Co.) сообщила о собранных доказательствах в пользу добавления «Китруды» (Keytruda, пембролизумаб) к стандартной химиотерапии в ходе первоочередного лечения распространенного неплоскоклеточного или плоскоклеточного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) среди пациентов без опухолевой экспрессии PD-L1 (TPS < 1%). Заявлено, что сочетанная терапия серьезно улучшает показатели общей выживаемости (OS), выживаемости без прогрессирования (PFS) и частоты общего ответа (ORR).
Для пущего понимания: эффективность пембролизумаба, блокирующего PD-1, в большинстве случаев находится в прямой зависимости от уровня экспрессии PD-L1. Всё бы ничего, но у относительно немногих пациентов солидные опухоли экспрессируют этот лиганд белка запрограммированной клеточной смерти 1 на желательном высоком уровне. И потому назначение даже такого терапевтически сильного иммуноонкологического препарата, как пембролизумаб, работает далеко не всегда на полную мощь. И тем не менее «Мерк и Ко» старается донести до онкологического сообщества мысль о том, что «Китруда» должен стать непреложным стандартном лечения немелкоклеточного рака легкого. Опять же, уровень экспрессии PD-L1 может характеризоваться гетерогенностью, то есть существенно различаться между опухолями одного и того же пациента, и даже изменяться по ходу терапии.
Да, «Китруда» уже одобрен в комбинированном с химиопрепаратами первоочередном лечении распространенного НМРЛ — как неплоскоклеточного, так и плоскоклеточного, причем без оглядки на статус PD-L1-экспрессии. Но лишний раз убедиться в оправданности добавления пембролизумаба не помешает.
Моноприменение пембролизумаба при данном онкопоказании разрешено лишь при экспрессии PD-L1 на уровне как минимум 1%. Другими словами, если PD-L1 отсутствует, то «Китруда» не сработает без дополнительной поддержки со стороны химиопрепаратов. К счастью, согласно биомаркерному анализу почти 4,8 тыс. пациентов с распространенным НМРЛ, распределение сообразно PD-L1 ≥ 50% (высокая экспрессия), 1–49% (обычная) и < 1% (отсутствие экспрессии) составляет 28%, 38% и 33%. То есть наличие экспрессии PD-L1 справедливо для двух третей больных.
Подробности
«Мерк и Ко» выполнила объединенный анализ данных, собранных в клинических исследованиях KEYNOTE-189 (NCT02578680) фазы III, KEYNOTE-407 (NCT02775435) фазы III и KEYNOTE-021 (NCT02039674, когорта G) фазы I/II среди пациентов (n=428) с прежде нелеченным НМРЛ без опухолевой экспрессии PD-L1: с неплоскоклеточным НМРЛ (n=190), плоскоклеточным (n=194) и неплоскоклеточным (n=44) — соответственно по испытаниям. Участники получали либо пембролизумаб на фоне химиотерапии, либо только химиопрепараты, как то: при неплоскоклеточном НМРЛ — пеметрексед и платиносодержащие агенты, при плоскоклеточном НМРЛ — карбоплатин плюс паклитаксел или наб-паклитаксел. В исследования не были включены пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ, несущим геномные опухолевые аберрации EGFR или ALK.
В ходе наблюдений длительностью медианных 10,2 месяца сочетание пембролизумаба с химиопрепаратами обеспечило снижение риска смерти на 44% (отношение рисков [HR] 0,56 [95% ДИ: 0,43–0,73]) — в сравнении с применением только химиотерапии. Прогнозируемая общая выживаемость на протяжении 12 месяцев составила 66% против 47%, а в течение 18 месяцев — 52% против 29%. Медиана OS вышла к 19,0 месяца (95% ДИ: 15,2–24,0) против 11,0 месяца (95% ДИ: 9,2–13,5).
Комбинированное лечение также уменьшило риск прогрессирования заболевания или смертельного исхода на относительных 33% (HR 0,67 [95% ДИ: 0,54–0,84]). Прогнозируемая выживаемость без прогрессирования на протяжении 12 месяцев составила 29% против 17%, а в течение 18 месяцев — 22% против 9%. Медиана PFS зафиксировалась на 6,5 месяца (95% ДИ: 6,2–8,5) против 5,4 месяца (95% ДИ: 4,7–6,2).
При этом показатель ORR оказался справедливым для 46,9% (95% ДИ: 40,5–53,4%) пациентов (n=114/243), которым назначали «Китруду» с химиопрепаратами, — против 28,6% (95% ДИ: 22,3–35,7%) среди (n=53/185) получавших только последние. Медиана длительности ответа (DoR) вышла к отметке 7,9 месяца (1,1+ — 28,4+) против 6,7 месяца (1,4+ — 30,1+). При этом в группах пембролизумаба 42,4% участников сохраняли ответ на лечение в течение 12 месяцев и дольше — против 35,3% в контрольных группах.
Ранее «Мерк и Ко» установила, что моноприменение «Китруды» при распространенном НМРЛ обеспечило пятилетнюю общую выживаемость у 23,2% и 15,5% пациентов — соответственно прежде нелечившихся или ранее получавших химиотерапию. Это выдающиеся результаты, ведь до начала иммуноонкологической эпохи шансы прожить пять лет при распространенном НМРЛ не превышали 5,5%.
Несмотря на указанные успехи «Китруды», следует всё же стремиться к тем условиям и обстоятельствам течения НМРЛ, которые позволяют применять пембролизумаб на фоне стандартной химиотерапии первой линии. Разумеется, в некоторых случаях химиотерапию провести не получится, и тогда придется назначать только один пембролизумаб.
