«Мосмедпрепараты»
Лекарства с интеллектом.®
Мы всё делаем через мозг.®

Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизнь

Ремдесивир якобы помогает избежать смерти от COVID-19. Но это не факт.

Главное

  • «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences) сообщила, что экспериментальный ремдесивир (remdesivir) обеспечил вдвое больше шансов на выздоровление и снизил риск смертельного исхода на две трети, если сравнивать со стандартной поддерживающей терапией коронавирусной инфекции COVID-19, протекающей в тяжелой форме.
  • Выводы сделаны после сравнительного анализа исходов клинических испытаний с данными пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в реальных условиях стационаров. Подобное сравнение, не несущее должной доказательной силы, не отвечает на главный вопрос: действительно ли ремдесивир спасает жизни пациенты в их борьбе с новым коронавирусом SARS-CoV-2. По-прежнему неизвестно, насколько велика настоящая польза ремдесивира.
  • «Гилеад» всеми силами старается убедить научный мир, что ремдесивир, позиционируемый одним из лучших лекарственных средств против COVID-19, способен стать стандартом терапии. В настоящее время препарат лишь показал, что на треть, или 4 дня, ускоряет процесс выздоровления.
  • Для «Гилеад» важно сфокусировать внимание сообщества на ремдесивире, ведь он обещает только в этом году заработать не менее 2 млрд долларов.

 

Предыстория

Ремдесивир, согласно анализу набора из разрозненных случаев лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19, обеспечил улучшение состояния у двух третей госпитализированных пациентов. Впрочем, методологических претензий к сделанному срезу слишком много, чтобы смело заявлять о какой-либо пользе ремдесивира.

Ремдесивир, проверенный в клинических испытаниях в Китае, вообще никак себя не проявил. Следует понимать, что исследования были прекращены досрочно ввиду недобора пациентов, и потому их результаты достоверными назвать нельзя.

Второе клиническое испытание оказалось куда более успешным: ремдесивиру удалось на треть ускорить выздоровление (избавление от кислородной поддержки или выписывание из больницы), сократив необходимое для этого время приблизительно на 4 дня.

Наконец, ремдесивир показал, что его короткий 5-дневный курс не только не хуже более продолжительного 10-дневного, но и безопаснее для пациентов.

Никакое из указанных исследований не дало ответ на главный для врачей и пациентов вопрос: способствует ли ремдесивир статистически значимому снижению риска смертельного исхода. Другими словами, до сих пор решительно не ясно, является ли ремдесивир тем долгожданным лекарством против COVID-19, которое гарантированно спасает человеческие жизни.

 

Подробности

«Гилеад» осуществила сравнительный когортный анализ данных, собранных в проспективном клиническом испытании SIMPLE-Severe (NCT04292899) фазы III (рандомизированном, открытом, многоцентровом, международном), в котором больные проходили 5- или 10-дневный курс ремдесивиром поверх стандартной симптоматической терапии, с ретроспективными данными (EUPAS34303/GS-US-540-5807), полученными в реальных условиях лечения пациентов при помощи стандартной терапии.

remdesivir vs rwd 01 - Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизньКритерии включения пациентов в анализ были установлены схожими: госпитализация с подтвержденной инфекцией новым коронавирусом SARS-CoV-2, уровень насыщения периферической крови кислородом (SpO2) ≤ 94% при комнатном воздухе или необходимость в кислородной поддержке, рентгенологические инфильтраты в легких. Другими словами, коронавирусная инфекция COVID-19 характеризовалась тяжелым течением.

Среди критериев исключения: необходимость в веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO), уровень АЛТ/АСТ в более чем 5 раз выше верхней границы нормы, клиренс креатинина ниже 50 мл/мин.

Первичная конечная точка была установлена пропорцией пациентов, засвидетельствовавших выздоровление по прошествии 14 дней лечения. Для этого была применена оценочная 7-балльная порядковая (ординальная) шкала. Среди вторичных конечных точек, фиксируемых после 14 дней терапии: летальность, клинические улучшения минимум на 2 балла, клинические улучшения минимум на 1 балл.

remdesivir vs rwd 02 - Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизньКонечные точки анализировались с помощью многопеременной логистической регрессионной модели с использованием метода взвешивания по обратной вероятности лечения (IPTW), включившего терапию в качестве независимой переменной и факторов расчетной модели коэффициента склонности (показателя предрасположенности) в качестве ковариат, среди которых: возраст, пол, раса, регион проживания (США и за их пределами), ожирения, сопутствующие заболевания, применяемые в терапии COVID-19 препараты, исходный клинический статус.

remdesivir vs rwd 03 - Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизньПо итогам получилось, что существенно большее число пациентов в когорте ремдесивира (74,4%) против числа больных в когорте стандартного лечения (59,0%) вышли к первичной конечной точке. Назначение препарата «Гилеад» в 2,03 раза (95% ДИ: 1,34–3,08; p<0,001) повысило шансы на выздоровление.

В когорте ремдесивира скончались 7,6% пациентов против 12,5% в сравнительной когорте, что соответствует отношению шансов (OR) на уровне 0,38 (95% ДИ: 0,22–0,68; p=0,001). Другими словами, применение ремдесивира в терапии коронавирусной инфекции COVID-19 снизило риск смертельного исхода на 62%.

remdesivir vs rwd 04 - Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизньПримечательно и в целом логично наблюдение в ходе лечения ремдесивиром: у пациентов в возрасте младше 40 лет почти втрое больше шансов (OR 6,61 [95% ДИ: 3,46–12,61]; p<0,001) выздороветь, нежели у возрастных (40–64 лет) больных (OR 2,28 [95% ДИ: 1,67–3,13]; p<0,001). При этом, однако, вероятность смертельного исхода с возрастом не коррелировала: OR 0,27 [95% ДИ: 0,11–0,68]; p=0,005 против OR 0,33 [95% ДИ: 0,21–0,54]; p<0,001.

Клинические улучшения минимум на 2 балла зафиксированы для 71,9% против 58,8% пациентов (OR 1,64 [95% ДИ: 1,10–2,43]; p=0,01). Клинические улучшения минимум на 1 балл — 76,2% против 60,2% больных (OR 2,04 [95% ДИ: 1,37–3,05]; p<0,001).

remdesivir vs rwd 05 - Коронавирус. Лекарства. Ремдесивир: ловкость рук Gilead как ставка на жизньПосле получения данных in vitro, продемонстрировавших, что хлорохин дозозависимо ингибирует противовирусную активность ремдесивира, «Гилеад» проанализировала клинические исходы совместного назначения своего препарата с гидроксихлорохином. Установлено, что частота и вероятность выздоровления у таких больных была ниже в сравнении с теми, кто получал ремдесивир без гидроксихлорохина: 57% против 69% (скорректированное на ковариату отношение рисков [HR] 0,61 [95% ДИ: 0,45–0,83]; p=0,002). Гидроксихлорохин, впрочем, не привел к росту летальности, хотя и сопровождался повышенной частотой серьезных побочных реакций.

 

Экспертное мнение

Профессиональное сообщество отреагировало на заявление «Гилеад» резко отрицательно. Общий критический посыл таков: глубоко ошибочно сравнивать результаты клинического исследования с данными, полученными от пациентов, которые в нем не участвовали. Подобный анализ не соответствует золотым стандартам доказательной медицины, и потому его никак нельзя истолковывать в качестве надежного свидетельства, что ремдесивир улучшает выживаемость пациентов.

Основная проблема состоит в том, что медицинская помощь, оказываемая коронавирусным больным в реальных условиях больничных учреждений, решительно расходится с теми интервенциями, которые проводятся в рамках строго контролируемых рандомизированных клинических испытаний. Если бы речь шла о каком-либо «традиционном» заболевании, тогда подобное сравнение как-то еще можно было бы учитывать. Однако мы имеем дело с коронавирусной инфекцией COVID-19, естественное течение и предикторы которой по-прежнему изучены весьма недостаточно.

Заинтересованные стороны в отрасли охотно ищут новые источники и способы использования данных, полученных в реальных условиях борьбы с пандемией COVID-19. Увы, новый коронавирус SARS-CoV-2 оказался удивительно непредсказуемым, и потому делать высокие ставки на подобные данные еще слишком рано.

«Гилеад» пошла на столь вымученный шаг ввиду того, что у нее никак не получается достоверно продемонстрировать пользу ремдесивира, который всё еще не смог подтвердить, что его назначение обеспечивает снижение риска смертельного исхода. Да, ремдесивир на несколько дней сокращает период до выздоровления, но для врачебного и пациентского сообщества намного важнее вопрос с выживаемостью.

Разумеется, анализ раскрыл ценную информацию о пользе ремдесивира в сравнении со стандартной симптоматической терапией COVID-19. Тем не менее «Гилеад», которая знает об этом лекарственном препарате больше, чем кто-либо на всём белом свете, должна предоставить исчерпывающие и окончательные доказательства эффективности ремдесивира. В противном случае неразумно надеяться на его целительную силу, за доступ к которой приходится выкладывать большие деньги.

В настоящее время нигде в мире не существует ни одного лекарственного, профилактического или вакцинного средства, которое достоверно располагало бы должной эффективностью в противостоянии новому коронавирусу SARS-CoV-2 и вызываемой им инфекции COVID-19.

  • Абсолютно любые утверждения обратного не являются истинными с позиций доказательной медицины — «золотого стандарта» международной медицинской и фармакологической науки.
  • Доказательная медицина, будучи интеграцией передовых научных исследований, подкрепленных клинической экспертизой и пациентоориентированными принципами, представляет собой междисциплинарный подход, который обращается к современным методам науки, техники, биостатистики и эпидемиологии в целях обеспечения медицинской помощи, оптимальной сообразно особенностям пациента и течения заболевания.
  • Так, для того чтобы какой-либо терапевтический, профилактический или вакцинный препарат получил безусловное научно-обоснованное признание с точки зрения современных медицинских практик, ему необходимо пройти строго контролируемую клиническую проверку, под которой понимают осуществление (лучше нескольких) клинических испытаний (рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых [или с активной группой сравнения, получающей одобренное стандартное лечение]), охватывающих сотни и тысячи пациентов. В противном случае уместно говорить лишь о предположительных или вероятных эффективности и безопасности, но никак не подтвержденных адекватной, надлежащей и надежной научной проверкой, стандартизированной международным медицинским сообществом.
  • В отсутствие безоговорочно доказавшего свою эффективность лечения COVID-19 нынешние медицинские вмешательства обращаются к поддерживающей неспецифической терапии, в том числе инвазивной и неинвазивной оксигенотерапии и антибиотикам. Многие пациенты также получают препараты «вне инструкции» (офф-лейбл) либо экспериментальное лечение: противовирусные, противомалярийные, противовоспалительные лекарственные средства, реконвалесцентную плазму. Такие фармакотерапевтические подходы не относятся к специфической этиотропной терапии COVID-19 — до того момента, пока успешно не пройдут вышеобозначенную клиническую проверку, которая подтвердит их состоятельность.
НЕ ПРОХОДИТЕ МИМО

Mosmedpreparaty.ru — специализированная научно-исследовательская и аналитическая служба группы компаний «Мосмедпрепараты».
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой лекарственных препаратов или медицинских услуг.
Ничто на Mosmedpreparaty.ru не может служить единственным руководством к действию.
Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-информационный характер.
Информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств и не может быть использована пациентами самостоятельно при принятии решений о применении лекарственных препаратов и методов лечения.
ПРИНИМАЮ GDPR